妊娠期糖尿病的护理

妊娠期糖尿病的护理

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期特发的一种糖代谢异常，由于妊娠后孕妇体内糖的需求量增加，胰岛素分泌不足及胰岛素抵抗所致，因而血糖平衡亦很难控制，控制不当甚至会严重威胁孕妇与胎儿健康[1]。据有关数据报道，世界各国妊娠期糖尿病的发生率为1%~14%。我国发生率为1%~5%。且有逐渐升高趋势[2]。妊娠合并糖尿病对母婴的影响主要取决于血糖水平，血糖控制不佳者易发生妊娠期高血压综合症、酮症酸中毒、感染、自然流产、产道损伤、巨大儿等，因此如何对妊娠合并糖尿病患者进行血糖调控和监测，促进血糖达标，对改善母婴的结局非常重要。2014版的指南明确提出GDM患者妊娠期血糖应该控制在餐前≤5.3mmol/l，餐后1小时≤7.8mmol/l，餐后2小时≤6.7mmol/l，夜间血糖不低于3.3mmol/l；妊娠期HbAlc小于5.5%。

我科自2015年以来对妊娠期糖尿病患者实施系统护理管理，取得满意效果，现报告如下。

1、一般资料

我院产科门诊2015年1~6筛出GDM孕妇50例，年龄20~45岁，其中大于30岁20例，肥胖者25例，双胎3例，初产妇30例，经产妇20例。

2、相关诊断标准

在妊娠24~28周以及28周后首次就诊时行OGTT。OGTT前禁食至少8h，试验前连续3天正常饮食，即每天进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min 内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖起计算时间）。OGTT的诊断标准：服糖前及服糖后1h、2h，3项血糖值应分别低于5.1、10.0、8.5mmol/l。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。[3]

3、饮食

3.1个体化营养治疗个体化营养治疗包括能量管理，肥胖超体质量管理，体力活动，膳

食结构等。

3.2热量供给要适量热量供给量基于孕前体质量类型，并按照孕妇的理想体质量进行计

算。低体质量者的能量系数33~38kcal/kg，超体质量肥胖者25~30kcal/kg，妊娠中晚期在此基础上平均增加约200kcal/d，保证每日能量1800~2200kcal/d。热量是否给足还要根据患者的食量及孕期体质量增加的情况来决定。

3.3蛋白质供给要充足蛋白质供给量应占总热量的15%~20%，孕早期（轻体力劳动者）

每天需蛋白质60g，孕中期每天增加15g蛋白质（相当于100g 鱼、禽、畜类瘦肉的净食部分或2个鸡蛋），孕晚期每天增加20g 蛋白质。宜选用鱼肉、瘦猪肉、牛肉、大豆类，低脂奶类等作为优质蛋白质来源，保证每天摄入500ml牛奶补充蛋白质。

3.4碳水化合物不宜太少每天碳水化合物的摄入量占总热量的比例为50%~60% 。200g

碳水化合物换算为谷类主食约250g，宜选用燕麦、荞麦、糙米、杂粮等含维生素多、升糖值数低的食物，注意不要粗粮细做。

3.5供给足量的铁、钙及维生素孕中、晚期膳食钙的摄入量应达1000~1200mg/d，每天

摄入500ml牛奶、600mg钙剂，中、晚期妊娠者需考虑适当增加钙制剂。妊娠中晚期持续低剂量补铁。孕妇需食入〉600g的蔬菜，低甜度水果总量控制在200g以下，并可适当生吃黄瓜、西红柿代替部分水果增加维生素摄入量。

3.6孕期需限制的食物严格限制淀粉或胆固醇含量高的食品，如粉条、土豆、红薯以及

动物内脏、脑和鱼籽等。限制饱和脂肪酸含量多的食物，如肥肉、动物油等。研究显示高动物脂肪和高胆固醇的摄入会显著增加GDM的风险[4]。此外，每日烹调用盐量应〈6g。

3.7少食多餐、控制孕期体质量每日进餐次数可增加到6次，保证睡前加餐，必要时还

可夜间加餐，加餐以富含优质蛋白质的食物和水果为宜。孕期体质量增加一般每月不宜超过1.5kg，整个怀孕期间增加体质量不宜超过10~12kg。依据身高、孕前体质量、体质量指数、孕期体质量增加绘制孕期体质量增长曲线，以此调整饮食。

4、运动方面

孕期运动可有助于孕妇经阴道分娩，降低剖宫产分娩率[5]，降低孕妇孕期抑郁和烦躁症状[6]及控制孕妇孕期体质量过度增长[7]，并可预防子痫前期发生等。妊娠期糖尿病运动方式是步行。步行是孕期最安全，方便得运动方式。标准为步行5~10min后微微出汗，此时可以交谈。感觉不费力即为运动强度适宜，时间为30~40min[8]。每天30min的中等强度的运动有益于血糖水平的控制，运动宜在餐后30min进行，可自10min开始，逐步延长至30min，其中可穿插必要的间歇，适宜的频率为3~4次/周。

5、药物治疗

当饮食和运动治疗1~2周仍不能使血糖控制满意，应及时加入胰岛素治疗。嘱患者每周有几天记录饮食摄入情况，有助于饮食、运动、胰岛素剂量的调整。对于血糖控制不佳，尿酮体阳性者应入院治疗，给予皮注射短效+中效胰岛素，测血糖轮廓，同时查尿酮体，调整胰岛素用量，血糖控制标准：空腹及餐前30min维持3.5~5.3mmol/l，餐后2h及夜间维持4.4~6.7mmol/l较为理想，保持此血糖水平可防止摄入过多造成高血糖，又能保证母亲和胎儿的营养，预防酮症及保持正常的体质量增加。

6、授课

设立专题讲座，讲座内容包括：妊娠期糖尿病的基本知识和危害，妊娠期糖尿病的血糖自我监测和胰岛素的使用方法，妊娠期糖尿病的营养疗法、运动和体重管理。操作示范GDM 孕妇如何使用血糖仪、如何注射胰岛。教会孕妇正确地血糖测量方法，孕妇应准备血糖仪定时自我监测血糖，建议每周至少检测一次全天血糖，包括末梢空腹血糖1次，三餐后2h末梢血糖3次，同时告知孕妇理想血糖的控制范围；进行孕妇操练习等。同时给患者观摩相关的视频，并给予患者动手操作的机会。

7、孕期监测

GDM患者控制饮食后应定期监测血糖，一般为空腹，三餐前后。孕中期每两周检查1次，28~32周后每周检查1次，发现异常情况则住院治疗。每两个月产建需复查糖化血红蛋白、尿常规等，动态B超，了解胎儿发育、羊水量及胎儿血流情况，如有胎儿生长受限或巨大儿等情况酌情增加检查。并行肾功能、血脂、糖化血红蛋白测定。血糖控制正常后出院，每周自行监测血糖，血糖异常者调整胰岛素用量。孕期定期进行B超检查，排除胎儿畸形了解胎儿发育情况、羊水量及脐血流。并对妊娠结局、围生儿结局进行比较分析。

8、分娩期管理

要做好糖尿病孕妇生产时的护理，总产程要控制在12h内。第一产程要保证能量供应，监测血糖及酮体水平，严格控制血糖，保证血糖在70~120mg/dl，通过静脉点滴5%葡萄糖加不同比例的胰岛素来调节，避免静滴高糖，防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖，注意胎心监护，间断吸氧，注意活跃期先露下降及产程进展。第二产程要适当缩短产程，注意胎心变化，注意肩难产可能，准备新生儿复苏抢救，第三产程要注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2。剖宫产者遵医嘱予小剂量胰岛素持续静脉滴注，每3~4h监测血糖一次，尽量使血糖控制在6.7~10mmol/l，术后2~4小时测血糖一次，直到饮食恢复。

9、新生儿的护理

无论新生儿大小均按早产儿处理，新生儿出生30min即给予10%葡萄糖10~15ml，同时帮助产妇尽量早给新生儿喂奶，防止发生低血糖、低血钙、高胆红素血症，进食2h后测血糖，并于生后6h、12h、24h、48h、72h连续监测血糖，保证新生儿的血糖水平达2.2mmol/l，