(宅基地)权 属 来 源 证 明 书

权属来源证明书

兹有我村村民在我村拥有农村宅基地一处，宗地四至为：北至东至南至西至。此处宅基地因原因，无法提供宅基地权属材料。

该农村宅基地四至清楚，无争议，相邻宗地均在地籍调查材料签字盖章并已上报上级政府，故特此证明：

该宗地土地权利人为（身份证号码：），于年取得土地使用权，房屋建造于年，于年进行过改建、扩建或翻建。

土地权利人（签章）：受委托人（签章）

注：1、房屋未进行改建、扩建或翻建的，改建、扩建或翻建年份不填写。

2、如土地权利人未委托他人办理土地确权登记，受委托人签字盖章栏不填写。