地高辛的临床应用(蔡)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
洋地黄应用时
以下情况慎用:低血钾、低血镁、高血钙时:镁是Na+K+-ATP酶的激动剂。低镁血症时,Na+-K+泵失灵,可使 心肌兴奋性升高,自律性增高,还可使肾保钾功能减退, 引起低钾血症,从而降低了地高辛的中毒剂量。Ca2+对心 肌细胞Na+内流具有竞争抑制作用。高血钙时膜的屏障作 用增强,心肌兴奋性和传导性降低,易引起地高辛的中毒。 不全性房室传导阻滞。 甲状腺功能低下。 缺血性心脏病、急性心肌梗死、心肌炎患者,心肌缺血 时,钠泵受到抑制,地高辛的致心律失常作用增强,因此 急性冠脉综合征或严重心肌缺血患者可不使用或小剂量使 用。
影响地高辛血清浓度的药物
(1)使地高辛血清浓度减低的药物:血管扩张剂:增加地高辛清除。消 胆胺:能阻止地高辛的吸收。巴比妥、苯妥英钠、保泰松,刺激肝微粒 体酶活性,促进地高辛降解。安妥明:降低地高辛生物活性。抗酸药 (尤其三硅酸镁)和新霉素、SASP、PAS:阻止地高辛的吸收。奥美 拉唑造成的低酸环境,使地高辛分解为活性较低、药效维持更短的代谢 物,降低地高辛治疗作用。 (2)使地高辛血清浓度增高的药物:抗心律失常药:奎尼丁能降低地高 辛的肾清除率,减少地高辛与骨骼肌结合,可使地高辛血浓度升高2~3 倍;与胺碘酮、异搏定、慢心律、心律平、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺、 妥卡胺、劳卡胺等合用,可使地高辛血浓度升高60%左右。胺碘酮可把 地高辛从心肌的结合部位置换出来;钙拮抗剂、非甾体类抗炎药减低地 高辛的清除率。降压类药物:哌唑嗪、胍乙啶、卡托普利和替米沙坦延 迟地高辛排泄。安体舒通和氨苯喋啶减少地高辛从肾小管排泌。红霉素 和四环素抑制肠道细菌,减少地高辛降解。阿托品、丙胺太林等消化系 统用药。
1 2
Ca2+
Na+
0
K+
正常心 肌电生 理
K+
K+ Na+
4
Na+-K+-ATP酶
Ca2+
Na+ 地高辛作用机制
Ca2+
Na+
K+
EXCHANGE SITE
Na+,K+ ATP酶
洋地黄制剂的作用机制
洋地黄通过抑制心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶, 使细胞内Na + 水平升高,促进Na + -Ca2+ 交 换,细胞内Ca2+水平提高,从而发挥正性肌 力作用。此外,肾脏的Na+/K+-ATP酶受抑, 可减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向远曲 小管的转移,增加尿量,并导致肾脏分泌肾 素减少。这些研究结果引出了一个假说,即 洋地黄对心力衰竭并非作为正性肌力药物, 而主要是通过降低神经内分泌系统的活性起 到治疗作用。
地高辛的药代动力学
口服地高辛1~3h,片剂的吸收率为60%~80%, 胶囊制剂的吸收率可达90%以上。吸收的地高辛 6~8h后分布于全身组织。在一些患者,口服地高 辛可部分被肠道细菌灭活,因此某些抗生素能够 加速地高辛的吸收。地高辛大约有16%被分解代 谢,其余则以原形自尿液中排出。肾功能正常者, 地高辛的半衰期为36~48h;肾功能不全者的半衰 期为3.5~5天。血液交换、腹膜透析、血液透析或 体外循环不能清除体内的地高辛。肾功能正常患 者,地高辛仅维持量法每日口服大约7天即可达到 稳定的血药浓度。
心衰(强心苷)
心收缩力↓↑ 心输出量↓↑
心排空能力↓↑ 回心血量↓↑
肾血流量↓↑→尿量↓↑ 醛固酮分泌↑↓ 水钠潴留↑↓
静脉压(肺动脉)↑↓
左心衰竭↑ ↓
肺循环瘀血↑ ↓ (咳嗽、咳血、 呼吸困难)
右心衰竭↑ ↓
体循环瘀血↑ ↓ (颈静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、胸腹水)
地高辛的临床应用
窦性心律的收缩功能不全性CHF患者,地高辛停 用后,LVEF降低,运动耐量下降,心率和舒张压 升高。证实了地高辛在控制此类患者症状方面的 重要性。有关地高辛对死亡率的影响来自DIG试 验(有关地高辛应用最大的随机、安慰剂对照临 床试验)。试验结果表明地高辛不减少总死亡率, 但可明显减少总住院率和因心力衰竭恶化而导致 的住院率(P<0.001),提示长期小剂量服用地 高辛对HF患者的死亡影响为中性。
地高辛对神经激素的作用
血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAS活性 迷走神经张力 促使动脉减压反射正常 心房利钠肽的分泌
地高辛的药理学效应
变时效应 :治疗剂量的地高辛对心房肌具有明显 的副交感效应,表现为传导减慢,房室结不应期延 长,但不影响浦肯野传导系统。地高辛中毒可以导 致致命的心律失常(浦肯野传导系统自律性增加, 是强心苷中毒引起心律失常的机制。)发生,但 无心肌缺血时,治疗剂量的地高辛并不增加心律 失常的可能性。
洋地黄的中毒反应
毒性反应有:①消化道症状:食欲不振最早出现, 继以恶心、呕吐,属中枢性。尤其在应用洋地黄 后曾有一度好转后又出现者。②神经系统表现: 如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等。 ③心脏毒性表现:表现为各种类型的心律失常, 常见的有:室性早搏二联律、三联律、交界处逸 搏心律和非阵发性交界处心动过速伴房室分离; 洋地黄中毒还可表现为心力衰竭的加重。
洋地黄影响与洋地黄中毒的心电图表现
(1)洋地黄影响:①以R波为主的导联ST段呈斜形下降且 斜形下降部分与基线成45°左右的角。②T波振幅降低、 变平、双相或倒置。③Q—T间期缩短。 (2)洋地黄中毒:①出现早搏,尤其是室性早搏,呈二、 三联律,严重者可出现多源性或多形性早搏。②出现非 阵发性心动过速、室速、室颤。③窦性停搏或窦房阻滞, 或同时伴房室交界性逸搏心律。④双向性心律,心动过 速或有双重性心动过速。⑤房颤时出现二或三度房室传 导阻滞。⑥房颤时出现二联律性室早。⑦出现房室传导 阻滞,二度或三度房室传导阻滞肯定是洋地黄中毒, P—R间期延长往往提示已达到治疗量。
地高辛的药理学效应
血流动力学效应: 在正常个体,地高辛明显增 强心肌收缩力,心输出量并无改变。原因可能 与全身血管阻力同时升高有关。在收缩功能降 低和中心静脉压异常的窦性心律患者,地高辛 可以提高左心室射血分数(LVEF),降低肺毛 细血管楔压,增加静息和运动时的心输出量。 在CHF患者,应用利尿剂和血管扩张剂使血流 动力学稳定后,静脉注射地高辛不改善肺毛细 血管楔压和心输出量,但长期服用却能起到改 善血流动力学的效果。
应用地高辛
(相对禁忌症):肥厚型梗阻性心肌病,室性心动过速,完全 性房室传导阻滞,急性心肌梗塞发病72小时内,病窦综合 征,预激综合征并房颤。 特殊人群:经标准治疗后LVEF仍较低以及轻度活动或静息 状态下即有症状的女性CHF患者,可谨慎给予小剂量地高 辛治疗。老年患者肾功能往往较差,地高辛亦应谨慎使用。 急性或恶化性CHF患者LVEF<25%时,可口服或静脉注射 地高辛。地高辛能够增加肺心病心力衰竭患者的心输出量, 降低血液中去甲肾上腺素浓度。但对单纯的右心衰竭,尚 无证据支持使用地高辛。排钾利尿剂易引起血钾降低,地 高辛应用时较易出现心律失常,须注意补钾和补镁。地高 辛可通过胎盘,妊娠后期母体用量可适当增加,分娩后6周 减量。本品可排入乳汁,哺乳期妇女应用须权衡利弊。
地高辛的药理学效应
神经内分泌效应: 地高辛治疗CHF的有益效应还与其能够调节 神经内分泌异常有关。低排量CHF患者,常常存在颈动脉窦压 力感受器敏感性下降。地高辛可以提高压力感受器的敏感性, 降低交感神经活性,增加迷走神经张力,抑制窦房结功能和减 慢房室结传导。地高辛可直接抑制交感神经系统,在所有能够 增强心肌收缩力的药物中(多巴胺、多巴酚丁胺、β2受体激动 剂、磷酸二酯酶抑制剂、地高辛),只有地高辛具有这一作用。 此外,治疗剂量的地高辛还可降低循环中的血管紧张素浓度和 血浆肾素活性,阻止醛固酮的致血管、心肌纤维化效应。地高 辛的上述作用通常呈剂量相关性,表现为小剂量时对心肌收缩 力或血流动力学无影响,但明显降低心脏去甲肾上腺素的释放; 治疗范围内剂量逐渐增加时,血流动力学明显改善,神经内分 泌过程无进一步改变。
地高辛的临床应用
舒张功能不全性心力衰竭( LVEF>0.45) DIG 副试验中,纳入近1000例舒张功能不全性心力衰 竭患者。结果表明,地高辛可以减少心力衰竭恶 化的发生率,但对病死率无影响。
地高辛的临床应用
AF:地高辛因其价廉、良好的耐受性和易于监测血药浓度 而成为AF室率控制策略的重要药物。但在交感活性明显升 高的患者,如运动、失代偿性CHF或输注多巴胺、多巴酚 丁胺时,单靠地高辛不足以满意地控制心室率,除非使用 中毒剂量。目前倡导应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂控制心室率,但所用剂量常常伴有较大的副作用。 对于伴AF的收缩功能不全性CHF患者,控制心室率的最佳 药物联合为地高辛和β受体阻滞剂;而对舒张功能不全性 心力衰竭患者,地高辛和硫氮卓酮或维拉帕米联合较为合 适。在AF的节律控制方面,虽然地高辛似乎无效,但可降 低交感型阵发性AF的发作频率。此外,地高辛不适用于多 灶性房性心动过速患者。尽管β 受体阻滞剂对于控制运动 时心室率的增加可能较为有效,然而地高辛更适宜用于心 力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。
地高辛最佳用量
中青年人未接受洋地黄治疗者,0. 25mg, 2/日,共2 天, 以后0. 25mg/日维持;老年患者0.125mg,即能 达到很好的疗效,且很少发生地高辛中毒,如肝肾功能 良好 者,也可给0.25mg每日1次共3天,以后改为 0.125mg每日 1次。 患有肾功能衰竭,可给0.125mg,维持量隔日1次。或 按肾衰剂量=正常人剂量×[1-F×(1- {(140-年龄) /72 }×血清肌酐浓度(mg/dl)×体重(kg) /100]。 F 值为原形药物从尿中排出的分数。 理想的血清地高辛浓度为0.7~1.1ng/L,几乎没有必要 超过1.3ng/L。
LOGO
地高辛的临床应用
蔡美红
Hale Waihona Puke Baidu
地高辛制剂用于治疗水肿、心律失常和慢 性心力衰竭已有200余年,1997年公布的 著名的DIG试验结果,再一次奠定了地高 辛在CHF中的治疗地位。今日,地高辛不 仅是缓解CHF患者症状必不可少的最常用 药物之一,而且也是控制心房颤动 (atrial fibrillation,AF)患者静息时心 室率的常用药物。
地高辛用药过程中应注意
熟悉制剂起效、高峰及作用消失时间; 评价应发生最大效能时的药效; 应显效而疗效不明显,因分析原因; 用药后心衰未纠正反而加重者,或用药过程中心 衰已改善,而再发生心衰,不要盲目追加剂量, 因分析有无洋地黄中毒; 注意剂量个体化,随时警惕中毒反应的发生,把 注意事项告诉患者及家属; 避免单纯以心率作为判定疗效的指标,如肺心病 、甲亢性心脏病、贫血、心肌炎等; 注意电解质平衡及药物之间的相互作用。
应用地高辛
应用地高辛可改善心力衰竭患者的临床状况,但 应与利尿剂、某种ACEI和β 受体阻滞剂联合应用。 对于已开始接受ACEI或β 受体阻滞剂治疗,但症 状改善欠佳者,应及早使用地高辛。 适应症:①各种心脏病引起的充血性心力衰竭; ②快速性室上性心律失常:心房颤动、心房扑动、 房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反 复性心动过速。 禁忌症:洋地黄中毒、洋地黄过敏。
变力效应:洋地黄治疗充血性心力衰竭的基本 作用是增加心肌收缩力。洋地黄是通过对心肌 细胞膜上的Na+/K+-ATP酶的抑制作用,使内 流的Ca2+ 增多,产生正性心肌收缩力作用。洋 地黄治疗心衰时,因增加心排出量,可消除交 感神经作用,间接使体循环阻力下降,从而抵 消该药的直接血管收缩作用。洋地黄的正性收 缩作用可使心肌耗氧量增加,但它可间接地使 心室腔缩小,室壁张力下降,则心肌耗氧量降 低,从而抵消前者的耗氧量增加。
一些安慰剂对照的临床试验结果均显示,轻、 中度心力衰竭患者经1~3个月的地高辛治疗, 能改善症状和心功能,提高生活质量和运动耐 量,不论基础心律是窦性心律或心房颤动、缺 血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用ACEI, 心力衰竭患者均能从地高辛治疗中获益。停用 地高辛可导致血液动力学和临床症状的恶化。 地高辛显著降低因心力衰竭住院的危险性(28 %,P≤0.001)。地高辛是正性肌力药中惟一 的长期治疗不增加病死率的药物。与医师的传 统观念相反,地高辛应用安全、耐受性良好。