慢病申请表

大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表

1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。

2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。

3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件.