医院会诊邀请函

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医院会诊邀请函医院

我院科患者由于以下原因：

□1、患者要求□2、患者病情需要，特邀贵院专家到我院会诊

邀请专家

科室

姓名

专业

职称

联系电话

患者病历摘要

姓名性别年龄

诊断

病情简介诊治经过

会诊

目的

□明确诊断;□指导治疗;□会诊手术

时间

费用

联系人

电话

患者(家属)意见：

签字：

年月日

主管医师签字：

科室主任签字：

年月日

主管领导签字：

医务科盖章：

电话：

1、本申请表一式2份，科室一份，报医务科备案一份。

2、申请需要取得患者(家属)同意同方可使用，如为患者代理人的需另附一张委托书。