月子餐膳食建议调查表模板

月子餐膳食建议调查表（产妇主诉）

1、您的学历是：

A、初中

B、中专及专科

C、本科以上

2、您在生产过程中的饮食来源主要是：

A、家人送饭

B、周边饭店、小吃店

C、医院餐厅及病房订餐

3、您家庭的月收入（夫妻）约：

A、3000以下

B、3000~5000

C、5000及以上

4、您在生产过程中每日进食的餐次：

A、没有固定时间，想吃就吃

B、一天三顿吃饱，其他的基本不吃

C、每日4~6餐、主副搭配，固定时间进食，但会控制每餐进食量

5、您对主动寻找有利于孕产妇特殊营养需要的信息或产品么？

A、会

B、不会

6、您觉得产后一月内的饮食有什么作用？

A、有一定的作用，但不了解具体内容

B、多吃点对泌乳好，对孩子生长发育有利

C、有利于产后恢复、避免月子病，保持身材，保证泌乳量。

7、您对月子餐的要求是？

A、吃饱就行、吃什么无所谓

B、家人操心做，想吃什么就能吃到什么

C、医院提供的专业营养餐

8、您对日常饮食的安全标准是？

A、没什么标准，去市场看看，有什么就买什么

B、想买点好的绿色食品、无公害食品、有机食品等，但分不清楚好坏和真假，也就放弃了

C、选购专业机构供应的食品。严格的食品安全核查措施，能打消这方面的疑虑

9、假如您选用专业机构，通过严格标准、科学制作的膳食，您每日会花费多少用于月子餐？

A、0~20元/3正餐+2加餐

B、20~50元/3正餐+2加餐

C、50~80元/3正餐+2加餐

10、您对医院临床营养师的了解：

A、骗人的，卖假货、推销的

B、可以听下建议，回家自己做

C、专业营养师能改善及预防相关的营养问题，选用适合自己价位的专业营养餐

11、您会接受哪种医院营养宣教形式？

A、宣传页等纸质宣传资料

B、固定时间的营养讲座

C、营养师当面一对一宣教，相当于个人营养咨询

12、您对医院提供膳食的要求：

A、便宜，好吃

B、卫生、便宜

C、方便、安全、营养

13、如果您是在医院就餐或病房订餐，以就餐环境、餐品口味、餐品种类、营养健康、配送订餐服务等方面，满分为10份，您认为能打分，您认为主要问题为：

A、餐品制作质量

B、配送及订餐服务及就餐环境

C、营养搭配不行

14、您在住院期间未选择医院餐厅供餐的主要原因是

A、家中送餐放心、方便、和谐

B、周边饭店花样多、口味好、有气氛

C、医院餐厅不好吃，订餐不方便

D、不习惯医院餐厅供餐，不知道餐厅在哪

15、在日常饮食中您的饮食行为：A、不挑不捡，有什么吃什么B、新鲜、实惠，想吃什么吃什么、什么好吃吃什么C、合理搭配、食物多样化，满足日常营养需要，基本不吃零食

16、