小细胞肺癌的综合治疗ppt
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组别 R0 R1.2 总计 1年 % 3年 % 5年 % 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8
胸部放射治疗的地位
化+放与单化疗结果比较 疗 效 化+放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82%
ED1---对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2---少量胸腔积液 ED3---轻度上腔静脉压迫征 ED4---膈肌麻痹 ED5---声带麻痹
治疗前常规检查
血常规 肝肾功能 胸片或CT 腹部B超 骨ECT 骨穿 心肺功能 脑CT 支气管镜
治疗方法
手术 化疗 放疗 治疗原则： 1 局限期：先化放疗，然后酌 情考虑能否手术。 2 广泛期：以全身化疗为主，酌情姑息 放疗。
1992年两个Meta-分析 化放疗综合明显提高生存率。 Pignon报告 13个随机研究组2140例病人 3年生存率 化放疗组 14.3% 单化疗组 8.9% P=0.001
放 射 治 疗
1 放射部位
2 3 4 5 6 照射野的设计 照射剂量 化放疗的次序和时间 脑预防性照射 放射性肺炎
放射治疗部位
发病率
占整个肺癌的 20-25% 由于病理学的发展，发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种，早期易发生 全身广泛转移，故被认为是一 种全身性的疾病
小细胞肺癌的特点
1 2 发病年龄：40岁左右为发病高峰年龄， 最小年龄为16岁； 具有特异的生物学行为，如恶性程度高、 生长快、倍增时间短、分裂指数高、早 期出现远处转移； 具有神经内分泌的功能, 能合成和分泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类， 如ACTH、 ADH、PTH、NSE等；
7
自然生存期短，单一治疗效ห้องสมุดไป่ตู้较差；
8 临床上常采用综合治疗的方法，化 疗和放疗均较敏感，预后好于非小 细胞肺癌。
转移途径
1 直接蔓延：占10-15%； 2 淋巴转移：占85%； 3 血行转移：占75-80%，死检发现心脏转 移15-35%，（心包+心肌），心包转移 多于心肌，大多数病人两者均有转移， 分化差的肿瘤转移率比分化好的高， 肾上腺转移占35-40%。
放疗剂量（GY） 局部复发率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13
放疗总量与局部控制
Turrisi and Choi 总量（GY） 局部控制率% ＜40 0-31 40 55-77 45 58-75 ≥60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 62
不同放疗剂量疗效比较
结 果 Coy 25Gy 37.5Gy 9.5月 12 月 53% 46% 27% 17% 65% 60% 本院 60Gy 15月 12% 3% 18%
病
理
癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋 巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现 象明显。 分三个亚型： 1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15% 2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞 占70% 3 混合细胞型 占15%
NSE对小细胞肺癌的诊断意义
神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很 有价值的分子生物学标志物，它可以作为 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 其意义：1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml, SCLC 可明显增高，＞25ng/ml。阳性率可高达 90%以上，而NSCLC仅为12%。
肺癌的肺外表现
1 一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降， 2 内分泌： 异位甲状旁腺素分泌-高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位 ACTH分泌- 柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌-低血钠（多见小 细 胞癌）。
3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉：癌性肌无力（Eaton-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。 5 血液系统：贫血、粒细胞增多症。 6 凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓、 非细菌性心内膜炎、DIC等。 7 皮肤： 皮肌炎、硬皮病。 8 肾脏： 肾病综合征、肾小球肾炎。
3
肿瘤细胞倍增时间
小细胞肺癌 33 天 腺 癌 183 天 鳞 癌 100 天 大 细 胞 癌 93 天
4 在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴
结转移为主要表现，原发灶可以较小甚 至不易发现，部分病人在治疗过程中 治疗后才出现原发灶； 5 由于具有神经内分泌功能，临床上常伴 有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠 血症；
骨转移时：骨穿、X片和ECT的阳性率
骨穿阳性率：鳞 癌 3.6% 大细胞癌 12.5% 腺 癌 18.5% 小细胞癌 46% （本院报告32%） 骨髓阳性者，X片证实骨转移仅占16% 骨髓阳性者，ECT证实骨转移占69.2% 骨髓阴性者，X片证实骨转移占3.5% 骨髓阴性者，ECT证实骨转移占16%
局限期---手术-化疗、放疗 局限期---先化后放或化放化-化疗化疗-放疗
广泛期---化疗-酌情放疗-化疗 化疗方案：COME、COMC、 COMVP、CE-CAP
手术为主的综合治疗结果
分期 I II III 5年生存率 % 外院 本院 62 50 37 42.9 35 16.7
手术为主综合治疗的生存率
原发灶、同侧肺门、 双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结
转移时，应做锁骨上预防照射， DT40-50GY/4-5周。
照射野的设计
大野照射---化疗前肿瘤体积 小野照射--- 化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发（PR和SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28%
照射剂量
放疗剂量与局部复发
临床分期
按1973年国际分期标准：
1 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、 同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸 腔积液，轻度上腔静脉压迫征。 2 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度 上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。
1993年中科院修改草案
胸部放射治疗的地位
化+放与单化疗结果比较 疗 效 化+放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82%
ED1---对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2---少量胸腔积液 ED3---轻度上腔静脉压迫征 ED4---膈肌麻痹 ED5---声带麻痹
治疗前常规检查
血常规 肝肾功能 胸片或CT 腹部B超 骨ECT 骨穿 心肺功能 脑CT 支气管镜
治疗方法
手术 化疗 放疗 治疗原则： 1 局限期：先化放疗，然后酌 情考虑能否手术。 2 广泛期：以全身化疗为主，酌情姑息 放疗。
1992年两个Meta-分析 化放疗综合明显提高生存率。 Pignon报告 13个随机研究组2140例病人 3年生存率 化放疗组 14.3% 单化疗组 8.9% P=0.001
放 射 治 疗
1 放射部位
2 3 4 5 6 照射野的设计 照射剂量 化放疗的次序和时间 脑预防性照射 放射性肺炎
放射治疗部位
发病率
占整个肺癌的 20-25% 由于病理学的发展，发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种，早期易发生 全身广泛转移，故被认为是一 种全身性的疾病
小细胞肺癌的特点
1 2 发病年龄：40岁左右为发病高峰年龄， 最小年龄为16岁； 具有特异的生物学行为，如恶性程度高、 生长快、倍增时间短、分裂指数高、早 期出现远处转移； 具有神经内分泌的功能, 能合成和分泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类， 如ACTH、 ADH、PTH、NSE等；
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自然生存期短，单一治疗效ห้องสมุดไป่ตู้较差；
8 临床上常采用综合治疗的方法，化 疗和放疗均较敏感，预后好于非小 细胞肺癌。
转移途径
1 直接蔓延：占10-15%； 2 淋巴转移：占85%； 3 血行转移：占75-80%，死检发现心脏转 移15-35%，（心包+心肌），心包转移 多于心肌，大多数病人两者均有转移， 分化差的肿瘤转移率比分化好的高， 肾上腺转移占35-40%。
放疗剂量（GY） 局部复发率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13
放疗总量与局部控制
Turrisi and Choi 总量（GY） 局部控制率% ＜40 0-31 40 55-77 45 58-75 ≥60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 62
不同放疗剂量疗效比较
结 果 Coy 25Gy 37.5Gy 9.5月 12 月 53% 46% 27% 17% 65% 60% 本院 60Gy 15月 12% 3% 18%
病
理
癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋 巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现 象明显。 分三个亚型： 1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15% 2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞 占70% 3 混合细胞型 占15%
NSE对小细胞肺癌的诊断意义
神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很 有价值的分子生物学标志物，它可以作为 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 其意义：1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml, SCLC 可明显增高，＞25ng/ml。阳性率可高达 90%以上，而NSCLC仅为12%。
肺癌的肺外表现
1 一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降， 2 内分泌： 异位甲状旁腺素分泌-高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位 ACTH分泌- 柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌-低血钠（多见小 细 胞癌）。
3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉：癌性肌无力（Eaton-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。 5 血液系统：贫血、粒细胞增多症。 6 凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓、 非细菌性心内膜炎、DIC等。 7 皮肤： 皮肌炎、硬皮病。 8 肾脏： 肾病综合征、肾小球肾炎。
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肿瘤细胞倍增时间
小细胞肺癌 33 天 腺 癌 183 天 鳞 癌 100 天 大 细 胞 癌 93 天
4 在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴
结转移为主要表现，原发灶可以较小甚 至不易发现，部分病人在治疗过程中 治疗后才出现原发灶； 5 由于具有神经内分泌功能，临床上常伴 有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠 血症；
骨转移时：骨穿、X片和ECT的阳性率
骨穿阳性率：鳞 癌 3.6% 大细胞癌 12.5% 腺 癌 18.5% 小细胞癌 46% （本院报告32%） 骨髓阳性者，X片证实骨转移仅占16% 骨髓阳性者，ECT证实骨转移占69.2% 骨髓阴性者，X片证实骨转移占3.5% 骨髓阴性者，ECT证实骨转移占16%
局限期---手术-化疗、放疗 局限期---先化后放或化放化-化疗化疗-放疗
广泛期---化疗-酌情放疗-化疗 化疗方案：COME、COMC、 COMVP、CE-CAP
手术为主的综合治疗结果
分期 I II III 5年生存率 % 外院 本院 62 50 37 42.9 35 16.7
手术为主综合治疗的生存率
原发灶、同侧肺门、 双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结
转移时，应做锁骨上预防照射， DT40-50GY/4-5周。
照射野的设计
大野照射---化疗前肿瘤体积 小野照射--- 化疗后肿瘤体积 照射野大小与局部复发（PR和SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28%
照射剂量
放疗剂量与局部复发
临床分期
按1973年国际分期标准：
1 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、 同侧纵隔及锁骨上有无转移，合并少量胸 腔积液，轻度上腔静脉压迫征。 2 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度 上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。
1993年中科院修改草案