委托单填写样本

受控编号：HTJ-TY -01

检 验 委 托 单

委托单位：甲方 委托日期： 统一编号:

取（送）样人： 取样日期： 收样人： 收样日期：

施工单位：施工单位 建设单位：甲方

工程名称：御景阁14#楼 使用部位： 外墙墙体保温 样品名称： 胶粉聚苯颗粒保温砂浆 生产厂家：

样品数量： 代表批量：30t 原检编号： 检验类别：委托 样品历史及概况：

样品状态：

颗粒无破损，粉料无受潮结块

依据标准： JG158-2004

检验目的与项目：

干表观密度，抗压强度，导热系数

委托单位地址 联系电话 联系人 监理单位

见证人

总监

试验费（元）

备注

说 1、取样人和见证人对样品的代表性、真实性负责。 明 2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。