工伤相关表格

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表（表一）用人单位名称：编号：姓名性别

工伤部位工伤证号

身份证号联系地址

联系电话邮编

临床诊断

主要症状

体征

主治医师签字科室主任签

字

医疗（康复）

机构意见医疗（康复）机构（盖章）

年月日

经办机构

意见经办机构（盖章）

年月日备注：1.此表在工伤职工住院时由医疗（康复）机构填写，报送参保地经办机构。2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

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重庆市工伤医疗特殊情况（药品、项目）审批表（表二）工作单位：编号：姓名性别科别

身份证号工伤证号床号

临床诊断

申请项目

名称单价数量金额（元）

主治医师签字科室主任签字

医疗机构意见医疗机构（盖章）

经办人：年月日

经办机构意见经办机构（盖章）

经办人: 年月日备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的紧急情况下需使用超“三个目录”标准的项目或延长治疗期。

2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由医疗机构报送。

3. 尘肺职工在医疗机构治疗病情特殊，需超过尘肺病定额治疗的，

医疗机构应在超过定额前2个工作日填报。

4. 此表一式2份，一份由医疗机构随病历保存，一份交协议方经办

机构。

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重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）

单位名称：编号：姓名性别

身份证号联系电话及地址

是否足额缴费

参保时间

及行业类别

受伤时间

伤残部位及程度工伤认定书

编号

初步诊断转往医院

主治医师科室主任

医疗机构

意见医疗机构（盖章）

医师：年月日

用人

单位

意见用人单位（盖章）

经办人：年月日区县

经办机构

意见经办机构（盖章）

经办人：年月日

市经办机构

意见经办机构（盖章）

经办人：年月日备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。

2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。

4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。

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- 4 - 重庆市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表四）

单位名称：（盖章） 姓 名

性别

年龄

贴照片处 盖骑缝章

身份证号 工伤认定书号 临床诊断 伤残部位及程度 家庭住址 劳动能力鉴定书编 上次配置时间

配置机构名称

受伤时间

配置 原因 □初次装配 □更换 配置辅助器具项目及使用年限

联系地址 行业类别

联系电话 主治医师 科主任

工伤职工申请

本人签字：

年 月 日

用人单位意见 用人单位 （盖章） 经办人： 年 月 日 医疗（辅配）机构意见 医疗（辅配）机构（盖章）

经办人： 年 月 日

劳动能力鉴定（确认）结论

区(县)经办 机构意见 配置项目： 使用年限：

核准配置费用（大写）： 经办机构（盖章）

经办人： 年 月 日

市级经办 机构意见

经办机构（盖章）

经办人： 年 月 日

备注：1.工伤职工需要使用《重庆市工伤职工配置辅助器具项目和支付限额目录》中矫形器部分（第36和37项除

外）的报医疗机构工伤（医保）办审批，医疗机构应在3个工作日内报市社保局工伤保险管理中心备案。

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重庆市工伤职工康复治疗申请表（表五）

单位名称： 编号：

姓 名

性 别

年 龄 一寸免冠照片

身份证号 是否足额 缴费 工伤认定书 编号

参保时间及行业类别

工伤类别

生活护理依赖

程度

工伤时间 伤残部位或 职业病名称 伤残等级 联系电话 邮 编

联系地址

工伤职工 本人申请

本人签字： 年 月 日

医疗（康复） 机构意见

医疗（康复）机构（盖章）

医师： 年 月 日

用人单 位意见

用人单位（盖章）

经办人： 年 月 日

参保地经办 机构意见

经办机构（盖章）

经办人： 年 月 日

市经办机构 意见

经办机构（盖章）

经办人： 年 月 日

备注：1、此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。

2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。

3、参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

4、此表一式三份，康复机构、区（县）、市经办机构各保存一份。

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表六）

单位名称（盖章）编号：姓名性别年龄

受伤时间工伤认

定时间

工伤认定

编号

首诊时

间

伤残部位及

程度身份证号

医疗终结时间联系人

地址电话医疗机构意

见（详细填

写病史、诊断依据）主治医师：科室主任：医疗机构（盖章）

年月日

用人单位意见

用人单位（盖章）经办人：年月日

劳动能力鉴定委员会

意见

劳动能力鉴定委员会（盖章）经办人：年月日

经办机构意见

经办机构（章）经办人：年月日

备注：1. 此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。

2. 病史及治疗经过填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治

疗经过，医疗终结的时间等内容。

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