哥伦比亚航空052航班空难事故致因分析
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哥伦比亚航空052航班空难分析
小组成员：崔美叶、董传亭、王宇
目录：
1
空难介绍
分析方法介绍 案例分析 分析总结
2
3
4
1
空难介绍
讲解人：王 宇
空难介绍
空难简介
• 哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国 际机场起飞至美国纽约的肯尼迪国际机场。该航班采用的是美国 波音公司生产的的波音707-321B，登记号为HK2016。机上载客 149人，机组9人，包括机长、副驾驶、机械师和6名乘务员。由 于其燃油耗尽和机组与空管沟通不良等问题致使该飞机坠毁于纽 约长岛的科福耐克。坠落时由于燃油耗尽，飞机发动机熄火，没 有发生火灾事故，所以共有85人生还。
空管
0、由于空域流量、天气和机场 的限制，空管人员每小时要指 挥30架左右的飞行器。 1、让其在维吉尼亚州沿海盘旋 等待（油量剩余2h）； 2、让其在卡梅隆上空盘旋等待 （剩余油量1.5h）；让其降低 高度，联系塔台，并通知1500 英尺有风切变； 4、塔台让其盘旋一段时间后降 7、塔台欲让其盘旋等待，听到 低高度（低于降落高度）并进 副驾说油量不足后，将其排在 场（油量剩余 18min）； 第二降落（油量剩余3min）;
机组决策失 间接原因
误，未及时 去备降
空管未告知目的机场的天气情况 加强对航管工作的监督
空管告知机组半小时内就可降落 提高航管工作的严谨性 机长未提前询问目的机场的天气 增强机长的责任意识，加强对标准操作程 情况 序的实施 副驾驶和机械师对机长的不作为 加强对机组成员的培训，落实机组成员的 工作职责 未起到监督作用 机长英语不好 1.合理排班 副驾驶所在国与美国的文化差异 2.制定合理及严格的机组搭配标准 3.加强培训，避免文化差异 空管工作负荷大 1.严格规范航管的工作量 赶上空管交接班，燃油不够的信 2.针对空域流量情况合理安排空管人数 息未成功传达 建立一个对航管交接工作的监督机制
空难介绍
事故后果
人员 死亡 73 受伤 85
设备 航空器损毁
空难介绍
空难简介
驾驶员
0、机长有飞行经验但英语差， 与空管的沟通由副驾来做。 3、副驾请求优先降落“priority” ，并说明油量不足； 5、机组进场时遇风切变（300 英尺），机长选择复飞（油量 剩余9min）； 6、副驾请求二次降落，并说明 油量不足（机长令其说明 8 、接到油量警告，随后客舱灯 emergency，但副驾没说）； 灭，发动机熄火，失去升力。
案例分析
对人为差错分类
（3）纠正（安全防御） E1.空管未提供JFK天气情况（L空管- L机组） E2.未及时去备降机场（L机组） E3.副驾驶未准确说明油量问题（L机组-L空管） E4.副驾驶翻译不准确（ L机组- L机组）
案例分析
对人为差错分类
（4）预防与监督 B1.管制员工作监督不力（ L空管-S） B2.航班飞行计划有问题，JFK不符合签派放行标准（L-S） B3.航空公司对飞行员的能力监管不到位(L-S) B4.机组培训不足（ L- S）
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason-SHEL 模型是以人为中心的分析模型，因而仅研究与人有 关的各类因素，即生命件( L) 以及 L-S、L-H、L-E、L-L 等界面) ，该类 因素约占全部因素的 80% 。 Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指 出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理 组织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为因素进行了 全面合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系 统的分析事故中的人为因素。其模型如图所示：
案例分析
4
分析总结
讲解人：崔美叶
事件过程总结
原因及对策措施 总结 应用方法总结
总结
过程总结
原因
贡献因素
建议措施
副驾驶未清楚的向空管传递飞机 加强对飞行员的培训，指定陆空通话标准 燃油不够的信息 用语，避免文化差异 直接原因 燃油耗尽 机械师未告诉机组剩余燃油只够 提高机组成员的责任意识，加强培训，提 一次进近 升其心理素质
（1）不安全行为 D1.空管未及时回复波士顿情况（ L空管-L机组） D2.塔台管制员交接时未提及油量（ L空管- L空管） D3.机组起飞前未询问JFK天气（L机组-L空管） D4.机长决策失误（ L机组） D5.副驾驶未使用标准用语（ L机组-L空管） D6.机械师未说清楚油量仅供一次降落（ L机组- L机组） D7.机长听不懂副驾驶与空管的对话（ L机组- L空管）
案例分析
对人为差错分类
（5）组织因素 A1.空管人员配置不合理（ L空管-S） A2.空管主管命令机场提高航班降落标准（ L空管-S） A3.机场应对特殊天气，人员设备不足（ L空管-H） A4.航空公司未向机组提供目的地的天气情况（L-S） A5.机组搭配不合理（ L-S） A6.航空公司安全文化薄弱（L-E）
分析方源自文库介绍
Reason-SHEL模型
SHEL模型
S=软件 H=硬件 E=环境 L=人
SHEL模型是研究事故人为因素 的基本框架，由Edwards于1972年提 出，后经Frank Hawkins修改。SHEL 模 型的名称是由软件( Software) 、硬件 Hardware ) 、环 境 ( Environment ) 、 生 命 件Liveware) 等元素的英文首字 母组成，其中，人是该模型的核心元 素，人-软件( L-S) 、人-硬件( L-H) 、 人-环境( L-E) 、人-人( L-L) 为其 4 个工 作界面。
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
那么Y轴代表了按SHEL 模型对人为因素分类的平 面,它穷尽了所有的能导致 事故的人为因素。X坐标轴 表示时间的推移,继承 Reason模型。按纵坐标很 容易看出L-L,L-H,L-E,L-S哪个 界面出现的问题比较多,从 而进行预防。
案例分析
对人为差错分类
总结
• • •
其它建议措施
16G座椅 乘客的安全带都是扣上的，但由于座椅与机身脱离，造成了更多人死亡 这不是飞机座椅第一次出现此类问题，佛罗里达航空90航班空难由于座椅脱离死亡。继续使 用50年代的设计，飞机座椅只能承受9倍重力。
案例分析
对人为差错分类
（2）不安全行为的前提 C1.空管工作负荷大，注意资源有限（ L空管-E） C2.空管未通知500英尺以下风切变（ L空管- L机组） C3.副驾驶和机械师操纵B707飞行经验不足（ L机组-H） C4.机组与空管文化差异（ L机组-空管-E） C5.机长英语很差（ L机组- L机组） C6.机组焦躁，应急能力差（ L机组- L机组） C7.机组缺乏责任意识（ L机组- L机组）
机组与航管 根本原因 的沟通问题
总结
方法评价
本次分析使用Reason模型和SHEL模型结合，以Reason模型的框架为基础，SHEL模 型的四个界面为分析思路，为分析人为因素提供了很好的思想。 优点： • ①分析很全面，从Reason模型的每一个层面上都应用SHELL模型进行分析，原 因覆盖面广； • ②具有Reason模型的深入性，从组织的角度出发，找到了管理层的深层次的原 因； • ③事故原因分析方向性很强，即对四个界面进行分析。 缺点： • Reason模型和SHELL模型不能完全有机融合，它们只是单纯的方法叠加，在实 际应用时容易有原因的分类不明确或无法分类的弊端。
总结
其它建议措施
1.关于航空公司 • 加强管理，严格规范放行许可 • 加强机务维修对飞机检查的监督（由于飞行记录器线路未连接好，导致事故调 查困难） • 制定完整的飞行计划，在遇到特殊情况时，按计划及时选择备降 • 及时更新飞机上旧的不符合规定的设备（9G座椅） 2.关于机场
• 改善肯尼迪机场上空在恶劣天气时航班大量拥挤的情况，在纽约建立新机场或 者新建跑道
客观因素
机场：仅一条跑道可用； 航空器：9G座椅； 空管：33架/小时，要求提高降 落标准； 文化差异：priority在哥伦比亚 指第一位，请求帮助； 天气：凌晨、低压云层、烟雾 大雨、风切变；
2 3
分析方法介绍 案例分析
讲解人：董传亭
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason模型 Reason 模型由 James Reason 于 1990 年提出，其内在逻辑为， 由于组织缺陷和事故致因因子的 长期自行演化，当多个组织缺陷 在同一事故致因因子上出现缺陷 时，导致组织缺陷集被穿透，致 使事故发生的安全屏障失去效果， 从而引发事故。该模型可分防御 的失败( A) 、不安全行为本身( B) 、 不安全行为条件( C) 、组织预防 与监督( D) 、组织因素( E) 等5 个 层次。
小组成员：崔美叶、董传亭、王宇
目录：
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空难介绍
分析方法介绍 案例分析 分析总结
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空难介绍
讲解人：王 宇
空难介绍
空难简介
• 哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国 际机场起飞至美国纽约的肯尼迪国际机场。该航班采用的是美国 波音公司生产的的波音707-321B，登记号为HK2016。机上载客 149人，机组9人，包括机长、副驾驶、机械师和6名乘务员。由 于其燃油耗尽和机组与空管沟通不良等问题致使该飞机坠毁于纽 约长岛的科福耐克。坠落时由于燃油耗尽，飞机发动机熄火，没 有发生火灾事故，所以共有85人生还。
空管
0、由于空域流量、天气和机场 的限制，空管人员每小时要指 挥30架左右的飞行器。 1、让其在维吉尼亚州沿海盘旋 等待（油量剩余2h）； 2、让其在卡梅隆上空盘旋等待 （剩余油量1.5h）；让其降低 高度，联系塔台，并通知1500 英尺有风切变； 4、塔台让其盘旋一段时间后降 7、塔台欲让其盘旋等待，听到 低高度（低于降落高度）并进 副驾说油量不足后，将其排在 场（油量剩余 18min）； 第二降落（油量剩余3min）;
机组决策失 间接原因
误，未及时 去备降
空管未告知目的机场的天气情况 加强对航管工作的监督
空管告知机组半小时内就可降落 提高航管工作的严谨性 机长未提前询问目的机场的天气 增强机长的责任意识，加强对标准操作程 情况 序的实施 副驾驶和机械师对机长的不作为 加强对机组成员的培训，落实机组成员的 工作职责 未起到监督作用 机长英语不好 1.合理排班 副驾驶所在国与美国的文化差异 2.制定合理及严格的机组搭配标准 3.加强培训，避免文化差异 空管工作负荷大 1.严格规范航管的工作量 赶上空管交接班，燃油不够的信 2.针对空域流量情况合理安排空管人数 息未成功传达 建立一个对航管交接工作的监督机制
空难介绍
事故后果
人员 死亡 73 受伤 85
设备 航空器损毁
空难介绍
空难简介
驾驶员
0、机长有飞行经验但英语差， 与空管的沟通由副驾来做。 3、副驾请求优先降落“priority” ，并说明油量不足； 5、机组进场时遇风切变（300 英尺），机长选择复飞（油量 剩余9min）； 6、副驾请求二次降落，并说明 油量不足（机长令其说明 8 、接到油量警告，随后客舱灯 emergency，但副驾没说）； 灭，发动机熄火，失去升力。
案例分析
对人为差错分类
（3）纠正（安全防御） E1.空管未提供JFK天气情况（L空管- L机组） E2.未及时去备降机场（L机组） E3.副驾驶未准确说明油量问题（L机组-L空管） E4.副驾驶翻译不准确（ L机组- L机组）
案例分析
对人为差错分类
（4）预防与监督 B1.管制员工作监督不力（ L空管-S） B2.航班飞行计划有问题，JFK不符合签派放行标准（L-S） B3.航空公司对飞行员的能力监管不到位(L-S) B4.机组培训不足（ L- S）
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason-SHEL 模型是以人为中心的分析模型，因而仅研究与人有 关的各类因素，即生命件( L) 以及 L-S、L-H、L-E、L-L 等界面) ，该类 因素约占全部因素的 80% 。 Reason-SHEL的乳酪理论深刻的剖析了事故发生的事故链条,并指 出了链条上的任一环节的中断就能避免事故的发生。它强调了管理 组织因素的各个环节,即一模型中的。对导致事故的人为因素进行了 全面合理的分类。该模型继承了Reason和SHEL的优点,从而更全面系 统的分析事故中的人为因素。其模型如图所示：
案例分析
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分析总结
讲解人：崔美叶
事件过程总结
原因及对策措施 总结 应用方法总结
总结
过程总结
原因
贡献因素
建议措施
副驾驶未清楚的向空管传递飞机 加强对飞行员的培训，指定陆空通话标准 燃油不够的信息 用语，避免文化差异 直接原因 燃油耗尽 机械师未告诉机组剩余燃油只够 提高机组成员的责任意识，加强培训，提 一次进近 升其心理素质
（1）不安全行为 D1.空管未及时回复波士顿情况（ L空管-L机组） D2.塔台管制员交接时未提及油量（ L空管- L空管） D3.机组起飞前未询问JFK天气（L机组-L空管） D4.机长决策失误（ L机组） D5.副驾驶未使用标准用语（ L机组-L空管） D6.机械师未说清楚油量仅供一次降落（ L机组- L机组） D7.机长听不懂副驾驶与空管的对话（ L机组- L空管）
案例分析
对人为差错分类
（5）组织因素 A1.空管人员配置不合理（ L空管-S） A2.空管主管命令机场提高航班降落标准（ L空管-S） A3.机场应对特殊天气，人员设备不足（ L空管-H） A4.航空公司未向机组提供目的地的天气情况（L-S） A5.机组搭配不合理（ L-S） A6.航空公司安全文化薄弱（L-E）
分析方源自文库介绍
Reason-SHEL模型
SHEL模型
S=软件 H=硬件 E=环境 L=人
SHEL模型是研究事故人为因素 的基本框架，由Edwards于1972年提 出，后经Frank Hawkins修改。SHEL 模 型的名称是由软件( Software) 、硬件 Hardware ) 、环 境 ( Environment ) 、 生 命 件Liveware) 等元素的英文首字 母组成，其中，人是该模型的核心元 素，人-软件( L-S) 、人-硬件( L-H) 、 人-环境( L-E) 、人-人( L-L) 为其 4 个工 作界面。
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
那么Y轴代表了按SHEL 模型对人为因素分类的平 面,它穷尽了所有的能导致 事故的人为因素。X坐标轴 表示时间的推移,继承 Reason模型。按纵坐标很 容易看出L-L,L-H,L-E,L-S哪个 界面出现的问题比较多,从 而进行预防。
案例分析
对人为差错分类
总结
• • •
其它建议措施
16G座椅 乘客的安全带都是扣上的，但由于座椅与机身脱离，造成了更多人死亡 这不是飞机座椅第一次出现此类问题，佛罗里达航空90航班空难由于座椅脱离死亡。继续使 用50年代的设计，飞机座椅只能承受9倍重力。
案例分析
对人为差错分类
（2）不安全行为的前提 C1.空管工作负荷大，注意资源有限（ L空管-E） C2.空管未通知500英尺以下风切变（ L空管- L机组） C3.副驾驶和机械师操纵B707飞行经验不足（ L机组-H） C4.机组与空管文化差异（ L机组-空管-E） C5.机长英语很差（ L机组- L机组） C6.机组焦躁，应急能力差（ L机组- L机组） C7.机组缺乏责任意识（ L机组- L机组）
机组与航管 根本原因 的沟通问题
总结
方法评价
本次分析使用Reason模型和SHEL模型结合，以Reason模型的框架为基础，SHEL模 型的四个界面为分析思路，为分析人为因素提供了很好的思想。 优点： • ①分析很全面，从Reason模型的每一个层面上都应用SHELL模型进行分析，原 因覆盖面广； • ②具有Reason模型的深入性，从组织的角度出发，找到了管理层的深层次的原 因； • ③事故原因分析方向性很强，即对四个界面进行分析。 缺点： • Reason模型和SHELL模型不能完全有机融合，它们只是单纯的方法叠加，在实 际应用时容易有原因的分类不明确或无法分类的弊端。
总结
其它建议措施
1.关于航空公司 • 加强管理，严格规范放行许可 • 加强机务维修对飞机检查的监督（由于飞行记录器线路未连接好，导致事故调 查困难） • 制定完整的飞行计划，在遇到特殊情况时，按计划及时选择备降 • 及时更新飞机上旧的不符合规定的设备（9G座椅） 2.关于机场
• 改善肯尼迪机场上空在恶劣天气时航班大量拥挤的情况，在纽约建立新机场或 者新建跑道
客观因素
机场：仅一条跑道可用； 航空器：9G座椅； 空管：33架/小时，要求提高降 落标准； 文化差异：priority在哥伦比亚 指第一位，请求帮助； 天气：凌晨、低压云层、烟雾 大雨、风切变；
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分析方法介绍 案例分析
讲解人：董传亭
分析方法介绍
Reason-SHEL模型
Reason模型 Reason 模型由 James Reason 于 1990 年提出，其内在逻辑为， 由于组织缺陷和事故致因因子的 长期自行演化，当多个组织缺陷 在同一事故致因因子上出现缺陷 时，导致组织缺陷集被穿透，致 使事故发生的安全屏障失去效果， 从而引发事故。该模型可分防御 的失败( A) 、不安全行为本身( B) 、 不安全行为条件( C) 、组织预防 与监督( D) 、组织因素( E) 等5 个 层次。