定点村卫生所基本医疗保险服务合同协议书范本模板

编号：_____________

定点村卫生所基本医疗保险

服务合同

甲方：___________________________

乙方：___________________________

丙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方：________________________________________

乙方：________________________________________

丙方：________________________________________

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范医疗机构的医疗保险服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》，人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，________市人民政府《关于印发________市医疗保险市级统筹办法的通知》、《关于印发________市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》等法律法规及相关政策，甲乙丙三方经协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙丙三方应当认真贯彻国家、省、市、县有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条乙方应设置“医疗保险政策宣传栏”，将医疗保险的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格和举报电话向参保人员公布，举报电话（甲方电话：________________；丙方电话：________________）。

第三条乙方应当将《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置；严格遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等，在卫生行政部门许可的执业范围内开展诊疗活动。第四条甲乙丙三方应当依照国家、省、市、县有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

第二章责任及义务

第五条甲方责任及义务

（一）委托丙方对乙方医疗保险服务情况进行监督管理。

（二）依据国家、省、市医疗保险相关法律、法规，规章、制度，以及本县医保管理相关工作制度，为乙方、丙方提供有关政策信息和咨询。

（三）对乙方、丙方相关人员进行医保政策及业务知识培训、考核；对丙方的监督管理工作进行业务指导；对乙方执行医疗保险政策和履行本协议情况进行监督管理和考核。

（四）对乙方实行微机联网管理，协助乙方进行医保专网的连接。

（五）负责本县内定点服务机构的统筹管理。对乙方违反医疗保险政策及服务协议的行为进行处理。

第六条乙方责任及义务

（一）乙方负责人必须定期参加甲方和丙方组织的培训和工作会议，认真学习掌握医疗卫生和医疗保险法规、政策，并开展好村卫生室或诊所内部工作人员的培训。

（二）为本县医疗保险参保人员提供门诊医疗服务（具体服务范围以微机管理系统设置为准）。在服务过程中认真执行以下义务：

1.严格遵守各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理技术规范和操作规程，建立健全内部医疗和医疗保险管理工作制度，做到诊病有登记（门诊病员登记簿填写准确完整）、取药有处方（凭处方发药）、收款有凭据（开据财政部门认可的医疗收费发票）、收支有账目（药品、器材的进、销、存台账）。

2.为病人诊治时必须亲自检视病人，应先处方后治疗，非急诊抢救情况，不得事后补写处方。

3.严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和《处方书写规范》，开具处方应遵循安全、有效、经济的原则，做到合理治疗。处方中病员姓名、性别、年龄，疾病诊断、处方时间等基本信息必须填写准确完整。

4.严格执行国家物价政策，严禁多收费、乱收费；常用诊疗项目、药品价格必须公示在醒目位置，方便群众监督。

5.必须配齐医疗保险报账所需的硬件设备设施，与医保专网的网络运营商签订服务协议，确保终端与医保专网连接和正常运行。

6.做好医保政策宣传。医务人员必须熟练掌握相关医保政策内容，正确做好宣传解释工作，并在执业场所醒目位置张贴医保主要政策宣传内容，不得故意误导或串通群众采取违反医保政策的行

为。

7.为医保病人诊治时必须严格审查病人身份，病人凭社会保障卡和/或身份证（户口簿）就医报账，处方必须实时录入医保系统进行结算，不得事后补录，必须做到处方内容和划价收费与系统录入内容一致。

8.严禁在参保人员不知情的情况下冒用他人名义，伪造处方、发票等医疗资料套（骗）取医保基金。

9.执行一般诊疗费的村卫生室在诊疗活动中，不再收取诊查费、注射费以及药事服务费等应归集到一般诊疗费范围的费用。

10.在村务公开栏或本机构公开栏公示医疗费用报销情况。

第七条丙方责任及义务

接受甲方委托承担对乙方医保定点服务的监督管理责任，具体做好以下工作：

1.在执行上级医疗保险各项政策规章制度的基础上制定本辖区医疗保险监督管理制度，做好医保政策贯彻执行及宣传、培训工作，定期（每月或每季度）对执行制度情况进行研究分析。

2.应设有监督举报箱，公布监督举报电话，对投诉举报及日常监督中发现的问题及时进行调查处理。

3.督促乙方落实医疗费用报销公示制度。定期通报或在政务公开栏公示辖区定点服务机构医疗费报销情况。

4.负责对本辖区村卫生室、诊所、药店医保服务工作进行日常监督管理。对乙方实行定期培训、例会、现场监督检查制度。相关工作开展情况应有详细记录，实现监督检查常态化、制度化，做到检查全覆盖。对其管辖的定点服务机构违反医保服务协议，涉及违反操作规程，服务不到位等情况可直接进行处理；涉及追回违规费用、暂停定点和骗套取医保基金等违规行为处理的，应将处理建议呈报甲方，经批准同意后处理。

5.负责本乡镇门诊一般诊疗费的管理和使用。

第三章医疗保险费用结算

第八条费用结算

（一）申请