成都市劳动保障局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知(成劳社办[2005]84号)

成都市劳动保障局关于印发

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

（成劳社办[2005]84号）

成都市劳动和社会保障局关于印发

《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

成劳社办[2005]84 号

各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，各有关单位：

现将《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。2000 年12 月11 日印发的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费管理暂行办法》同时作废。

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

为加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理，更好地保障参保人员的基本医疗，根据《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定，制定本办法。

一、本办法所指门诊特殊疾病包括以下范围（具体认定标准见附件一）：

（一）恶性肿瘤；

（二）慢性肾功能不全；

（三）肾病综合症；

（四）器官移植术后的抗排斥治疗；

（五）慢性白血病；

（六）再生障碍性贫血；

（七）骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病；

（八）系统性红斑狼疮；

（九）慢性活动性肝炎、肝硬化；

（十）类风湿关节炎；

（十一）甲状腺功能亢进或低下；

（十二）糖尿病；

（十三）高血压；

（十四）心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）；

（十五）肺结核；

（十六）帕金森氏症；

（十七）脑血管意外后遗症；

（十八）精神类疾病。

二、纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊特殊疾病，实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围、定病历和处方、定审核和结算时间的五定管理原则。

（一）定医疗机构：参保人员申办门诊特殊疾病，应首先在基本医疗保险定点医院范围内选定一所医院作为其特殊疾病的定点医疗机构。在非门诊特殊疾病定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用，统筹基金不予支付。

（二）定病种：明确申报门诊特殊疾病的病种，所申报门诊特殊疾病的病种应属于本办法第一条规定的范围，并符合附件一的规定。初次申报特殊疾病的参保人员须出示在六个月内三甲医院或专科医院（限本专科疾病）的检查报告和疾病诊断证明，中断治疗六个月以上

如需继续治疗，须由其特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

（三）定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构明确病情诊断，提出治疗方案及诊疗项目编码、使用药品名称、用法及用量。纳入基本医疗保险统筹基金支付的特殊疾病诊疗项目和药品必须符合附件一的规定。

（四）定病历和处方：申办门诊特殊疾病的参保人员就诊时，使用社保机构统一印制的专用病历和处方（见附件二）。定点医疗机构所开具的处方，应符合卫生部和国家中医药管理局发布的《处方管理办法（试行）》规定。对于某些病情稳定的疾病，处方用量可适当延长，但最长不得超过15 日，且医师必须注明理由。参保人员也可持定点医院开具的处方到定点零售药店购药，其外配处方必须由医院医保部门加盖公章，并在市本级基本医疗保险定点零售药店购药，否则，统筹基金不予支付。

（五）定审核和结算时间：参保人员申报的门诊特殊疾病须经社保机构审核，自审核之日起三个月后累计结算一次，并重新办理申报和审核。

对于病情较为稳定的特殊疾病患者，可以六个月办理一次审核，其结算时间仍为三个月报销一次。

精神分裂症、心境障碍（抑郁或躁狂症）、器质性精神障碍等疾病患者申报门诊特殊疾病六个月审核、结算一次。

三、门诊特殊疾病的申报审核程序如下：

（一）参保人员选定定点医疗机构，填写《特殊疾病审核表》（见附件三）；

（二）定点医疗机构明确诊断结果，根据病情提出治疗方案，列出所需药品名称及用法和用量、诊疗项目及编码，由该院医保部门签署意见并加盖公章；

（三）社保机构确定纳入统筹基金支付的诊疗项目和药品范围以及统筹基金支付时间。

（四）门诊特殊疾病如在审核期间确需更换治疗和用药方案，须按以下程序办理：

1 、由收治定点医疗机构相应科室主管医师填写《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（见附件四）；

2 、科主任审核同意后加盖医院公章；

3 、社保机构审核并确定更改有效时间。

四、门诊特殊疾病医疗费按以下办法支付：

（一）门诊特殊疾病医疗费由参保人员先行垫付，审核期满后三个月内到社保机构办理结算，逾期则不予受理。

（二）门诊特殊疾病的统筹基金支付时间从社保机构核定之日起计算，在十五个工作日内支付。

（三）符合基本医疗保险和本办法规定并在规定时间范围内的门诊特殊疾病医疗费按统筹基金支付住院医疗费用标准结算，其公式为：（符合基本医疗保险报销范围规定的医疗费用总额－起付标准）×[ （75+ 年龄×0.2 ）÷100] 。

（四）一个自然年度内多次申报门诊特殊疾病的，统筹基金起付标准逐次降低1% 。

（五）申请门诊特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分类（CCMD —3 ）0 —3 类的，结算医疗费时不支付统筹基金起付标准，直接按基本医疗保险统筹基金支付比例支付。

（六）一个自然年度内统筹基金支付给个人的住院医疗费和门诊特殊疾病的总额不得超过《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的统筹基金最高支付限额。

（七）已参加我市补充医疗保险实施办法之一、之二和之三的职工，符合《成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围》并按规定申报审核的门诊特殊疾病医疗费，纳入补充医疗保险实施办法之一、之二和之三的支付范围，按补充医疗保险相关规定支付。

（八）申请结算门诊特殊疾病医疗费须提供以下资料的原件：

1 、门诊特殊疾病审核表；

2 、专用病历和处方；

3 、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

4 、特殊检查，包括应用γ- 刀、X- 刀、X- 射线计算机体层摄影装置（CT ）、核磁共振成像装置（MRI ）、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT) 、彩色多普勒仪进行检查治疗的项目须提供检查报告。

5 、社保卡、身份证。

五、已申报特殊疾病的参保人员如因病情需要入院治疗的，在住院医疗期间发生的门诊特殊疾病医疗费用，统筹基金不予支付。

六、参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者可选择所在地的定点医疗机构就诊，医疗费用由个人先行垫付，三个月期满后到社保机构办理结算，结算时由本人或代办人填写《特殊疾病审核表》，不需医院签章，由社保机构直接审核。申请结算时，须提供以下资料：

1 、初次申报特殊疾病的参保人员，须出示在六个月内三甲医院的检查报告和疾病诊断证明；

2 、门诊病历；

3 、中、西药复式处方；

4 、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；

5 、社保卡、身份证；

6 、特殊疾病审核表。

七、为切实加强管理，确保基金安全，对门诊特殊疾病申请和报销过程中，查实有弄虚作假、冒名顶替以及其它违规行为者，统筹基金不予支付，已经支付的由社保机构责令退还，并且自查实之日起取消其6 个月门诊特殊疾病的申请资格。

八、本办法从2005 年8 月1 日起执行，执行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。过去本市有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。实行单病种费用结算的医疗费用按其专项办法进行管理。区（市）县可结合本地实际参照执行。

附件：1、《成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围》

2、《特殊疾病专用病历和处方》

3、《特殊疾病审核表》

4、《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》

二○○五年六月十六日

附件一：

成都市基本医疗保险特殊疾病认定标准和诊疗范围

一、恶性肿瘤

（一）认定标准

1 、有关病史资料；

2 、病理组织学和（或）细胞学检查的确认报告；

3 、影象学检查（如B 超、CT 、MRI 、X 片等）的阳性结果；

4 、恶性肿瘤病人经治疗生存

5 年以上，需继续进行治疗者，应重新进行上述检查。

（二）诊疗范围

1 、肿瘤的放疗、化疗；