2020年脑卒中规范化诊治简明手册7.侧支循环

第七节脑侧支循环
早期再灌注治疗策略：1.开通闭塞通道（静脉溶栓+取栓）；2.建立新通道即改善脑侧支循环。

本节重点叙述后者。

一、脑侧支循环的概述
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。

二、脑侧支循环如何分级？
动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次可分为三级： 1.一级侧支循环：willis环，是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；
2.二级侧支循环：眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支间吻合；
3.三级侧支循环：通过血管发生或血管生成等方式产生的新生供血血管，需在缺血数天后才能建立血流代偿。

三、侧支循环对于缺血性脑卒中的临床意义
侧支循环决定梗死体积、缺血半暗带、脑缺血时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因。

良好的侧支循环可减少梗死灶、改善预后梗死体积大小、减低复发风险；延长血管内治疗时间，降低血管内治疗出血风险；预测卒中患者临床和影像学结局。

血流再通≠血管再通。

四、脑侧支循环与缺血性卒中急性期治疗
1、在急性缺血性卒中早期，再灌注策略包括开通闭塞通道和建立新通道。

开通闭塞通道的方法有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、急诊球囊扩张、血管支架；而如果患者错过了这些机会，改善侧支循环对临床的意义重大。

2、侧支循环可以增加血管再通及再灌注，降低出血转化风险，减少核心坏死区域并延缓梗死面积进展，改善溶栓预后及促进血管再生。

3、脑侧支循环具有延长血管内治疗时间窗、预测血管内治疗疗效、降低血管内治疗出血转化风险、动脉溶栓出血转化的预测因素、预测卒中患者临床和影像学结局、改变颅内动脉狭窄患者的卒中风险等多重作用。

4、对于脑小血管病患者，同样需要评估侧支循环。

五、脑侧支循环的评估方法
1结构学评估
① DSA作为侧支循环评价的金标准，具有较高的时间及空间分辨率，能动态观察侧支循环的情况：
0级：没有侧支血流到缺血区域；
1级：缓慢侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；
2级：快速侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷；仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；
4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。

0~1级为侧支循环较差；2级为侧支循环中等；3~4级为侧支循环较好。

② CT血管造影（CT angiography，CTA）
③磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）
④经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）
2功能学评估
功能评估通过评估脑血流状态间接提供侧支循环的信息。

但无法确定维持灌注的动脉来源，需要将功能成像与血管结构成像结合起来才能全面地评估侧支循环的状态。

功能评估包括TCD血流储备功能测定、氙增强CT,单光子发射、PET、CT灌注、MR灌注、动脉自旋标记（arterial spin labeling）ASL）等。

3 ASPECT侧支评分（阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分）
该评分主要针对CT平扫，用于静脉溶栓患者疗效的评估。

评分方法是：选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，如该区域出现水肿低密度病灶，则减1分，该评分包括前后循环两种。

六、目前改善脑侧支循环的药物有哪些？
1.注射用丹参多酚酸，具有改善微循环、抗氧化应激，抗血小板等多种药理作用，可通过改善微循环代偿恢复缺血半暗带供血达到治疗作用，Meta分析结果显示，丹参多酚酸能明显改善缺血性脑卒中患者神经功能缺损情况，有效提高患者日常生活能力，降低患者残疾程度。

2.尤瑞克林又名凯力康，全球第一个高纯度激肽原酶药物制剂，可促进侧支循环建立，改善脑缺血区血流灌注，缺血性脑卒中起到治疗作用。

3.丁苯酞又名恩必普，中国脑血管病领域第一个化学类Ⅰ类新药。

改善脑缺血区侧支循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。

4.他汀类：可能与其抗炎改善血管内皮功能、促内皮祖细胞繁殖和迁移等机制有关，增加脑血流和促进侧支循环，与其降血脂作用无必然联系。

5.传统医学中活血化瘀类药物：可能成为改善侧枝循环的新药。

6.升压扩容治疗：予以肾上腺素升压可以增加脑侧支血流及氧代谢，卒中发作急性期目标值是维持收缩压高于160mmHg或平均动脉压升高10%-20%。

七、脑侧支循环的展望
1.优化脑侧支循环的影像评估方案，进行动态血流分析，评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响。

2.评估侧支循环对急性期血管内治疗的指导意义及预后的影响，侧支循环将成为缺血性卒中新的有力干预手段。

3.探索及验证改善侧支循环的新方法：改良脑-硬膜-动脉血管联通术。

让更多临床医生了解并关注卒中患者的侧支循环状况。

4.建立独立的影像评估平台，推动卒中远程医疗。

参考文献
1.中国卒中学会脑血流与代谢分会.缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）中华内科杂志，2017,6（6）：460-471
2.中国中西医结合学会神经科专业委员会.中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）[J]，中国中西医结合杂志，2018，38（2）：138.。