处方点评-问题处方分析1

20
处方5：男 40岁 病情及诊断：青光眼、DM、结膜炎
• 噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼 • 利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼 存在5个问题
21
1．噻吗洛尔点眼后20min起效 1—2小时达最大效 应，持续24h。多次点眼对眼刺激性大，可使眼 干、炎性刺激、屈光度改变、复视，眼压高压迫 眼底，反而不利于降低眼压，用药一日1次即 可． 2．应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid ． ３、DM应写成2TDM或2型糖尿病． ４．滴眼指明：左眼 右眼 双眼． ５．利巴韦林滴眼液应每小时1次；好转后每2小时1次。
复方甲氧那明胶囊18粒
氯苯那敏片
2# po
tid
每晚一次
4mg×3片 4mg po
31
1. 18岁以下不宜使用氟喹诺酮类。 2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物; 3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，
具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明 12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来 酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份 有重复 ； 4.左旋氧氟沙星的疗程不够（症状消失后24-72h）。
22
处方6：女 老年 病情及诊断：房颤、高脂血症 • 华法林钠 80片 • 氟伐他汀 28片 • 普罗帕酮 100片 [2.5mg*80] 10mg qd
[40mg*7]
[50mg*100]
40mg qd
100mg qd
存在3个问题 INR（国际标准化比值）正常范围2—3，现监测不稳定 升高，有出血倾向：皮肤有青紫，鼻出血一次
26
3．联合用药不合理：依替米星和克林霉素均可
作用于神经肌肉接头，引起呼吸肌麻痹，可导 致严重后果（并且两药都有很强的后效应）。 4．用法、用量不合理：克林霉素用量过大，常规 应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。 5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml剂量过 大，使药物浓度过小，同时滴注时间过长影响 溶液的稳定性和达峰时间，从而影响疗效。 （克林霉素静脉滴注时，每0.3g需用50～100ml生理盐水或5%葡萄
9Hale Waihona Puke 16．注射用药品体外的配伍禁忌（选择合适的溶 媒、不能混合的药物分别给药等） 17．明确药物治疗所需要的时间，即治疗疗程， 也可以说是最佳停药时间。
18.了解药物的常见不良反应及罕见不良反
应，应知道如何避免或减少不良反应的 发生，出现不良反应后应如何处理
10
处方1：男 年龄：23 （职业：司机） 病情及诊断： 上感、咳嗽、痰多
（整个处方给人感觉用药很猛，喹诺酮类药物剂量 过大很容易引起代谢紊乱：容易引起肌肉酸痛， 甚至引起肾功能急性衰竭）
32
处方10：女 年龄：35岁，妊娠高血压 （３月），高脂血症，感冒伴痛风 阿司匹林 依那普利 可乐定 辛伐他汀 500mgx10 10mgx20 75ugx20 20mgx30 500mg 必要时 20mg po tid 75ug po qd 20mg po qd
3
药师应当对处方用药适宜性进行审核，审 核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注 明过敏试验及结果的判定 （二）处方用药与临床诊断是否相符 （三）剂量、用法的正确性 （四）选用剂型与给药途径的合理性 （五）是否有重复给药现象 （六）是否有药物相互作用和配伍禁忌 （七）其它用药不适宜情况。
33
1.妊娠高血压慎用血管紧张素1转换酶抑制剂类、利尿剂； 慎用β受体阻滞剂（如阿替洛尔可影响胎儿生长）； 禁用二氢吡啶类钙通道阻滞剂 、可用αβ受体阻滞剂 （如拉贝洛尔）、可用α受体阻滞剂可乐定、甲基多 巴、哌唑嗪、肼屈嗪等； 2.依那普利开始剂量为一日5～10mg，分1～2次口服 ， 一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜 超过40mg。 3.可乐定作用持续时间6～8小时，应75ug po bid-tid； 4.辛伐他汀应避免应用。（动物实验可引起白内障，孕 妇禁用，孕妇停用降脂药后对血脂影响很小，而对胎 儿的影响较大） 5. 痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度 （可选用消炎痛、布洛芬、扶他林）；
13
处方2：男 85岁 病情及诊断： 急性胃炎、心律失常
• • • • 左氧氟沙星片 [0.1*12] 磷酸铝凝胶 [20g*4] 阿托品片 [0.3mg*20] 普罗帕酮片 [50mg*100] 存在4个问题 0.4 20g 0.3mg 100mg qd tid tid tid
14
1．氧氟沙星片 正常服用方法为 一次0.2g 一 日2次 对于老年人一日一次0.4g， 会增强肾 脏的负担。 2．氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物 同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开 服用，至少间隔2小时。（先服抗菌药物） 3．老年男性50%以上均伴有前列腺肥大，使用 阿托品解痉，加重前列腺的症状。 4．同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用 可加快心律，可以改为痛时半片到1 片。
15
处方3：女 40岁 病情及诊断： 乳腺癌术后化疗
• 胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注 • 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静脉注射 • 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周，皮下注射 应该注意：存在4个问题
16
1. 胸腺肽用药前须皮试． 2. 人血白蛋白用药指证不明确，低蛋白血症才考虑应 用。不应作为营养药使用。 （为防止大量注射时组织脱水，可采用5%葡萄糖注射 液或氯化钠注射液适当稀释，稀释时不要剧烈振 摇．不要过浓，防止盐析，静脉滴注速度应以每分 钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意 速度要缓慢，逐渐加速至上述速度(宜用备有滤网装 置的输血器) 。 3. 静脉注射：静推、静滴？ 4.重组人红细胞生成素只有贫血时使用，当Hb（血红蛋 白）高于120g/L 时 易出现意外 。该患者用药指征 不明确。
12
4.复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖 啡因/人工牛黄。患者为司机，白天不宜服用含有氯苯 那敏成分的药物。一日3次不宜，可以晚上下班后服 用。 5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中 枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。 6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有喘，不需 使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者 夜晚休息 。
• 阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid • 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid • 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid 存在6个问题
11
1.上感多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应 选择抗菌药物。 2.阿莫西林/克拉维酸，属青霉素类，用前皮试或 详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。 3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效 与高于4—5倍MIC的维持时间有关，应至少一日 三次给药（ q8h）。
24
处方7:男 20岁，行左手中指屈肌松解术， 术后处方如下： • 依替米星 0.2 0.9％生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天 • 克林霉素 1.8 5％GS 500ml qd ivgtt 连用5天 存在5个问题
25
1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术 中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即 使使用，可选一二代头孢即可，使用氨基糖 苷类并用无必要且增加药物不良反应发生。 2．给药时间不合理：Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药 应在术前30分钟～1小时内给药一次，术后 应用1～2天结束，应用5天不合理
23
1、具体年龄未写。 2、房颤选用华法林，但华法林剂量过大.避 免冲击疗法，维持量为2.5-5mg. 3、氟伐他汀（蛋白结合率98%）、华法林 （98-99%）都是蛋白结合率很高的药物， 两药合用很容易导致华法林游离浓度急剧 ↑；氟伐他汀是细胞色素P450(CYP2C9) 的 抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物，通过 CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用 增加。两药合用，华法林需减量，监测华 法林血药浓度。
29
3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并 发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病 灶中细菌为目的，疗程需10d—14d；
4.溶媒选择不当,溶媒量过大；
30
处方9：男 年龄：16岁，感冒，发烧，咳喘
5%葡萄糖注射液 100mL 1瓶，100mL 静脉滴注 qd 左氧氟沙星 2mL：0.1gx 4，400mg 静脉滴注 qd 阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd
（３）胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果 胶铋胶囊 50mg tid， 疗程6—8周。症状消失不能算 病好，要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况，须维持一段 时间，应以复查胃镜为准．
19
2．若不伴有消化性溃疡，可选择双氯芬酸钠；该患者 现在并有消化性溃疡，双氯芬酸钠禁用．应选用 COX—2（环氧化酶–2）选择性抑制剂如塞来西布等， 以免损伤胃黏膜。 ３．双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两 次，一日150mg剂量过大，毒副作用强。 ４．可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处，减少全身性副 作用。 ５．双氯芬酸钠缓释片不应痛时服，应小剂量长期服。
糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不 超过20mg）
27
处方8 : 男 10岁 急性扁桃体炎
10%葡萄糖注射液 500mL 青霉素钠 320万u 静脉滴注,qd×2天（先 皮试） 阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 ： po,625mg，bid 泛昔洛韦片 300mg×2片，po,150mg，bid
4
• 合理用药
对于临床医生、药师来说，合理用药 就是在正确的时间、以正确的剂量、正确 的药物，通过正确的途径给予适合的病人。 当医生为病人开处药物、药师为病人调配 药物时应考虑下列18个问题：
5
1．所开处方药物名称（包括国际非专有名称、商 品名和别名等）是否正确 2．处方2种或2种以上药物时，药物间是否有相互 作用(理化因素、药理因素) 3．了解药物的药代动力学参数（以确定给药剂量 及给药间隔）（一室、二室、多室模型，肝肠循 环、肾小球分泌、吸收）
8
11 ．药物对化验结果是否有影响（以便于鉴别 假阳性或假阴性） 12 ．药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影 响（给病人解释清楚，减少病人心理负担 .如 呋喃类、黄连素、利福平、VitB2） 13 ．病人对处方所开药物和其他药物的过敏史 （过敏史） 14 ．病人目前伴有的其他疾病，所用药物是否 可能诱发或加重原有疾病（既往史） 15 ．病人目前正服用的其他药物（是否与处方 所开药物有相互作用）（现病史）
28
1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于
血药浓度大于MIC(最小杀菌浓度）的时间，若血 药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的 40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆 半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才 能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满 意杀菌效果;
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重 复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。
17
处方4：女 70 病情及诊断：骨性关节炎、消化性溃疡（初发）
• 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24粒 • 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30片 • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒 存在５个问题
18
1．枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚 可。 消化性溃疡易复发，初始治疗必须： （1）抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。 （２）二联抗幽门螺杆菌药 tid + 阿莫西林0.5g qid 克拉霉素 0.5g
6
4．了解药物的安全性（如治疗窗的宽窄、治疗 量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监 测） 5．确定药物的最佳给药途径及服用（使用）时 间（餐前、餐后、吞服、含服等） 6．了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的 正确服法（口服）或用法（外用） 7．了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有 影响
7
8 ．病人是否为老人或儿童（如是，应考虑药 品是否适宜或是否需调整剂量） 9 ．病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳（如 是，应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性） 10．病人的肝肾功能情况（若有损害，是否需 要调整给药剂量）
处方点评分析
湖南省人民医院药学部 黄艾平 主任药师
2014
1
《处方管理办法》: 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现
2
四查十对
• • • • 查处方，对科别、姓名、年龄； 查药品，对药名、剂型、规格、数量； 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 查用药合理性，对临床诊断。