重症监护临床信息系统的应用和效果

中国护理管理 2012年10月15日 第12卷 第10期

中国护理管理

13

作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，200025

作者简介：顾秋莹，本科，主管护师

重症监护临床信息系统的应用和效果探讨

◆ 顾秋莹 冯琦蔚 李萍

临床信息系统（Clinical Information System，CIS)是以患者信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医疗和护理提供服务，是医院信息系统的重要组成部分，也是当前医院信息化的一个重要研究课题。目前，国内外医院信息系统的建设重点已由医院信息系统（HIS）转向CIS，迫切需要建立“以患者为中心”的CIS。据统计，美国拥有1000张床位以上的大型医院有25%均建立了临床信息系统。但是，国内的临床信息系统还处于探索和初步发展阶段，与国际先进水平相比还有较大的差距[1-2]。

由于重症监护室（ICU）的患者病情危重程度高，生命体征数值变化快，各种检验、检查项目多，置入的各类导管多，医嘱调整频繁，致使患者病情信息在短时间内就会产生大量数据。这些数据能实现及时传输、查阅、调用、分析、

共享是快速救治危重患者的关键

［3］

，这也对医疗护理信息的实时性、准确性提出了更高的要求。然而传统的手工书写文书记录方式不仅占用了ICU 护士大量的时间和精力，而且难以对各种数据信息进行科学、有效、快速、完整的采集，更使ICU 护士不能集中精力全身心守护在患者身边，影响了其对患者病情变化的监控及处置。手写文书记录方式已经远远不能适应数字化医院建设的需要。

我院外科ICU 病区率先进行了ICU 临床信息系统的研发和使用。通过对监护过程进行数字化、规范化和标准化的管理，大大地提高了ICU 的护理工作效率和护理质量。

1 ICU 临床信息系统建设的目标

ICU 临床信息系统建设的目标是：自动采集监护患者生命体征，并将其转换到重病护理记录单上；准确计算患者出入量；预设模板，简化记录；医嘱自动传输，避免转抄，优化医嘱的执行流程。

2 ICU 临床信息系统建设的具体内容

自2010年初起，我科在PHILIPS 公司的技术支持下，汇总了ICU 医护人员的经验和智慧，经过一年多时间的调研、配置和调试，成功研发出一套ICU 临床信息系统软件即ICIP 软件（Intellivue Clinical

Information Portfolio，ICIP）。2011年初，整套系统进入临床使用，运行稳定。2.1 ICIP 系统运行环境

我院计算机中心机房安装了3台HP DL 系列机架式CIS 系统服务器，进行临床设备及医院其他系统数据的采集、存储、分析和报表，同时进行数据备份。外科重症监护室共有ICIP 系统终端13台，包括每张病床旁1台，中央护理站1台，以及2台移动临床平板助手（Mobile Clinical Assistant，MCA），方便医护人员随时查看和使用。ICIP 终端与床边心电监护仪、床边呼吸机、输液工作站包括输液泵和微量泵都有接口相连，可以自动采集数据并进行记录。ICIP 系统与医嘱处理HIS 系统、实验室检查LIS 系统都有接口相连，可实现数据的自动传输。

特别策划·护理信息化管理 Special Planning

中国护理管理

14

Chinese Nursing Management V ol.12, No. 10 October.15, 2012

2.2 ICIP 系统功能介绍2.2.1 主要工作模块

ICIP 系统的主要工作模块包括入院信息、重病护理记录、随访记录、医师电子病历、实验室结果、RIS 报告、评分、图片、总结、医嘱等14项，涵盖了医疗、护理、检验、影像等多方面内容，详细、全面、客观地记录了患者在外科ICU 所有的诊疗信息。2.2.2 重病护理记录单

重病护理记录单完全参照我科原先使用的表格式护理记录单进行设计，涵盖了危重患者所有的监测和护理内容，包括生命体征、意识、瞳孔、吸氧、机械通气、气道管理、基础护理、皮肤护理、压疮护理、肢体约束、降温、末梢血糖、排泄、置入导管、外科冲洗吸引量、药物医嘱、24h 出入量等24个子项目。

根据我科收治病种的特点，定制了四个特色模块：置入导管、外科冲洗管、压疮护理和气道管理。外科患者置入的导管繁多，系统模块中储存了各类导管的名称，只需根据患者情况添加使用即可。每根导管的置入记录均可以展开，描述规范统一，内容包括置管日期、长度、通畅度、冲管情况、敷料情况等。重症胰腺炎的患者腹腔外科冲洗管特别多，模块储存了多个部位的“冲洗套餐”，只需选择冲洗的名称即可实现在冲洗引流量计量中成对地添加入量和出量，并自动计算冲洗管的出入量，还可点击下拉框选择冲洗液的颜色和质量描述。压疮护理模块将关于压疮护理的所有内容进行归类，包括部位、分期、面积、治疗方法，可根据患者病情添加多个部位的描述。气道管理模块包括吸痰、痰液性质、痰量、气道护理四项内容，每项展开后进行打勾选择，如有特殊内容可点击“其它”，通过文字输入进行描述。

通过数据线自动传输的参数包括心率、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸机各参数、输液泵和微量泵速度，

保证了原始资料的客观性和准确性。护士只需将传输过来的数据点击确认、保存即可，避免了手工记录时转抄的繁琐和较高的出错率。其他各项监测数据只需在相应条目的下拉框内进行打勾选择即可，有特殊描述的可以使用文字输入。重病护理记录单中除了客观数据的记录外，还提供“治疗观察要点”模块，通过文字录入对患者的病情变化、观察要点等进行描述。2.2.3 医嘱传输和处理

医嘱处理是护理工作中非常重要的内容，ICIP 系统实现了HIS 系统和CIS 系统的自动传输功能。医生在HIS 系统中录入医嘱，护士审核执行后，即可自动传输进入CIS 系统。床位护士可在ICIP 系统的医嘱提示栏内找到该条医嘱，点击确认，该医嘱信息将自动进入重病护理记录单的药物医嘱栏内，床位护士只需点击“开始执行”即可进行详细记录。这种双系统自动传输的模式避免了医嘱的转抄，大大提高了医嘱执行的准确性。医嘱内容自动传输至重病护理记录单，也提高了护理记录的准确性和工作效率。

2.2.4 查询、检索、制图功能

护士通过在ICIP 系统中输入患者的住院号或姓名，便可查阅该患者的电子病历，包括护理、医疗、检验等方面的信息。ICIP 还能根据采集到的数据进行自动制图，如生命体征曲线图、血糖趋势图等，方便了医护人员进行统计分析和研究。2.2.5 安全管理

每位医护人员都有各自的登陆密码。每次进行录入、修改数据后都必须保存，保存后系统会自动记录操作者的姓名，以保留修改痕迹。修改数据操作还有时间段的限制,即当前班次不可修改上一班次的内容,而只可执行查询和调阅。

3 ICIP 系统使用的优势

2011年9月至2012年2月半年期间，

我科使用ICIP 系统护理病例124人，记录重病护理记录单共867天。与手工表格式重病护理记录单进行比较，2011年3-8月半年期间，使用手工表格式重病护理记录单护理病例115人，记录重病护理记录单共816天。从护理记录中出现的问题及构成比、护士用于护理记录的时间等方面进行比较，可见ICIP 系统的优势突出。

3.1 两种记录模式护理记录的问题及构成比（表1、表2）

3.2 两种记录模式进行护理记录所需的时间（表3）

4 讨论

从表1、表2可以看到，原使用手工记录模式进行护理记录时，出错最多的是出、入量的总结计算错误，以下按错误构成比的高低依次为涂改有刮痕、漏记、重抄、无量化指标等，这些都是手写文书中容易出错的地方。尤其是对于外科ICU 的重症患者，其病情变化快，记录内容多，出、入量计算内容多，护士在完成各项治疗和护理操作之余，必须花费大量的时间和精力进行书写和计算。而运行ICIP 系统后，可以看出护理记录的出错频次和出错种类大大减少，一些项目如出、入量总结错误，眉栏填写错误，时间、剂量错误、涂改、重抄、无量化指标、未按统一格式等错误发生率均降至0；ICIP 系统中若出现录入错误时也可通过修改并重新保存，无需涂改和重抄，出、入量可自动计算总和，精确且方便。从表1结果中还可以看到，ICIP 使用后也存在一些问题。漏记的内容主要为部分护理操作执行后，护士遗漏了点击记录，如口腔护理、导管冲管、床头仰角、尿色评估等项目。有病情描述的部分需要手工输入，低年资护士可能会出现录入不够准确的问题。因此对于这些问题尚需要加强操作培训，同时护士长应加强督查并及时纠正错误。

Special Planning 特别策划·护理信息化管理