围手术期血糖处理

术前糖尿病降糖方案-择期手术
1.治疗方案不变 对象：
1.病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 2. 单 纯 饮 食 或 饮 食 加 口 服 降 糖 药 治 疗 ， 血 糖 控 制 良 好 ；
（FBS< 8 mmol/L，HbA1c<7.2%） 3.无明显并发症； 4.手术类别为小型手术、手术时间小于1小时、局麻、不需禁食；
高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除
在应激时加速 胰岛素需要量增加
2．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化 血糖波动 诱发糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性
非酮症糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态
的心、肾功能加重
糖尿病酮症酸中毒
一、症状： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状；2.酸中毒大 呼吸和酮臭味；3.脱水和(或)休克 中、重度 DKA病人常有脱水症状和体征；4.意识障碍。
二、疾病诊断：主要给他查一个尿常规、电解 质‖号。
（二）代谢率升高
应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～ 15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过 多
豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和 维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆 固醇及甘油三酯；
苦瓜、洋葱、香菇、南瓜可降低血糖，是糖尿病 人最理想食物。
三不宜食谱：
不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、 果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等， 因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖；
微血管病变 肾脏病变→肾功能不全 神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等
大血管病变 心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失 常、 高血压、心性猝死等 脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等
（二）低血糖危险性
成年人空腹血糖浓度低于2.8mmol/L称为低血糖 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反
手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主 要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏 糖原储备，易导致能量供给不足
三、糖尿病对手术的影响
（一）糖尿病增加手术死亡率
糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）
不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的 脑、肝、心、肺、腰、肥肉、黄油、猪牛羊油等， 这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化；
不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮 酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩 盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。 糖尿病人甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂 胶不含糖，只是有点腥涩味；有防止视力下降 及 心脑血管并发症；恢复体力，消除“三多一少” 症状；
处理 1.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖药
（如诺和龙、那格列奈）等； 2.手术日停原有的口服降糖药；
术中避免静脉输糖，必要时按胰岛素：糖=1:3～4给予中和； 进食后再恢复原治疗； 术前监测血糖，适时调整口服降糖药剂量
应衰退→延迟低血糖 临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神
经精神症状→视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷 处理：通常早期中枢神经系统症状给予口服葡萄 糖或含葡萄糖食物时能够缓解。
四、糖尿病饮食
1、三宜食谱 五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面
等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食， 长期食用可降低血糖、血脂；
糖尿病患者
（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会 导致
代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力 减低、组织修复能力差
手术复杂性增加、并发症多、风险大 住院期延长、死亡率高
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二、手术对糖尿病的影响
（一）应激状态
手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、生长激素、胰
早餐：建议米线、饵丝。
中餐：米饭+炒瘦肉（1两）/鸡蛋（ 1个）+两 个素菜、一个素菜汤
晚餐：米饭+炒瘦肉（1两）/鸡蛋（ 1个）+两 个素菜、一个素菜汤
五、术前处理
糖尿病患者手术风险的重要危险因素
患者年龄＞65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖＞13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间＞90 min 全身麻醉等
一般原则
需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理： 了解病人的：年龄、健康状况、病情（并发症情
况及心肾功能）、治疗情况和实验室检查结果以 及手术类别、麻醉方式等； 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）， 做好围手术期风险的评估、告知，并准备好相应 的防范措施；
血糖控制（1）
控制血糖的目的：
围手术期血糖管理
一、概述 二、手术对糖尿病的影响 三、糖尿病对手术的影响 四、糖尿病饮食 五、术前处理 六、术中处理 七、术后处理
一、概述
（一）糖尿病患病率 我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为
不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率； 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失； 麻醉和术中用药时不引起低血糖；
血糖控制（2）
糖尿病患者术前的血糖要求
术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 空腹血糖＞10 mmol/L，（3.9-6.1mmol/L）或随机血糖＞ 13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%， （4.4%-6.5%）则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术