第五章 社会医疗保险基金

二、社会医疗保险基金的基本特性 基本特性： 强制性 互助共济性 公益福利性 给付的社会性 基金运行的自我平衡性
三、社会医疗保险基金的作用 作用： • 社会医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础。 • 社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带来的经济 风险的能力。 • 社会医疗保险基金的筹集是合理负担社会保险费 用的需要。
预提分摊式 （纵向平衡） 预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定费率，即 在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基 础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支 平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已 提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。 部分积累式 部分积累式又称混合式，即现收现付与预提分摊式 相结合。
第五章 社会医疗保险基金
学习要点
• 了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用； • 社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原则与分 配使用的原则； • 社会医疗保险基金筹集的对象和渠道、筹集的程 序与模式； • 我国城镇职工基本医疗保险基金筹集面临的主要 问题和改革的基本思路； • 关键词：社会医疗保险基金 社会医疗保险统筹基 金 个人医疗账户基金
三、制度设计对我国基本医疗保险基金筹资的影响： • 费率的合理厘定和调整； • 缴费基数的确定； • 筹资比例的确定； • 参保人群范围的确定； • 保值增值渠道的选择；
五、其他因素对我国基本医疗保险基金筹集的影响： 五、其他因素对我国基本医疗保险基金筹集的影响 职工工资水平与人均工资； 参保人员的年龄结构； 基金筹集的监管；
社会医疗保险基金分配与使用的基本原则 分配与使用的基本原则： 1. 保障参保人的基本医疗需求的同时，与社会经济发展及人 民生活水平逐步提高相适应。 2. 坚持量入为出，收支平衡，略有结余。 3. 基金的收支管理必须严格执行财务规章制度，并接受基金 监督机构及财政、审计部门的监督检查。 4. 设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用。 5. 基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算。 6. 基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医疗保 险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值。 7. 基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增值。
5.预防保健费： 5.预防保健费： 预防保健费用的支出主要包括国家法定的疾病及生 育相关内容的成本费、管理费、劳务费以及由于 服务不当和不及时所引起的感染、后遗症、死亡 等情况的治疗费、赔偿费。
本章小结
• 社会医疗保险基金的含义、特征。 • 社会医疗保险基金的筹集模式（外国及我国具体 情况）。其总的原则是“以支定收，量入为出， 以支定收，量入为出， 收支平衡，略有结余”。 收支平衡， • 社会医疗保险基金管理的原则是：集中管理，收 集中管理， • 影响基金筹资的因素。 • 社会医疗保险基金的分配。
3.管理费： 3.管理费： 管理费指医疗保险业务管理所必须开支的费用，是 为了保证社会医疗保险事业正常运行的必要费用。 管理费用=上年实际管理费×估计本年物价上涨指数 大部分地区控制在2%~5%。 4.风险储备基金： 4.风险储备基金： 风险储备金主要用于偶然突发性的传染病、流行病 等超常风险爆发时以及在某一时期内因特定原因 出现的社会医疗保险基金入不敷出的情况。 风险储备金一般占保险费收入的4%~5%。
第二节 社会医疗保险基金的筹集
一、社会医疗保险基金筹集的基本依据 基本依据： 医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工资总额为 依据，因而工资总额的准确界定直接关系到医疗 保险基金筹集的可靠性，对医疗保险制度的建立 和发展产生着直接的影响。
二、社会医疗保险基金的筹集对象： 作为社会保障的一个重要组成部分，医疗保险基金 应该由国家、集体和个人三方面共同筹集。 三、社会医疗保险基金的统筹范围 系统内统筹； 地区内统筹； 特殊病重统筹和高费用统筹； 特定人群内统筹；
三、我国社会医疗保险基金的筹集模式： 概述： 我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集 模式是社会统筹与个人账户相结合（实际上是将 国外的社会保险强制缴费模式与储蓄账户模式组 合而成的一种新模式），即通过用人单位和职工 按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费， 形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。
3.从社会医疗保险基金的征集形式划分：（☺☺☺） 3.从社会医疗保险基金的征集形式划分：（☺☺☺） • 国家税收式： 主要用于实行国家医疗保险制度的国家。如，英国、加拿大。 优点：1）有效地筹集资金，来源稳定； 优点： 2）社会公平性最高，全民享受，人人平等； 3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊； 4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。 缺点：1）受税收政策影响大，独立性、灵活性差，受国民经济水平波动 缺点： 影响较大； 2）政府参与过多，个人负担过低，费用节约意识较差，医疗服务 提供方效率较低。
四、社会医疗保险基金的筹集渠道： 1. 雇主（单位）资助； 2. 雇员（个人）出资； 3. 国家补贴； 4. 利息收入； 5. 调剂收入； 6. 转移收入； 7. 其他收入 （滞纳金及财政部门核准的其他收入， 不包括罚金）；
第三节 社会医疗保险基金筹集程序与 模式 一、社会医疗保险基金筹集程序： • 缴费登记 1. 表格和资料的报送。 2. 表格和资料的审核。 3. 信息录入。 • 缴费申报 1.应缴医疗保险费的计算。 2.收款。 3.打印并送交医疗保险费缴款单或催款单。
2.卫生总费用的筹资构成： 2.卫生总费用的筹资构成： 卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫 生支出三部分构成。
二、人口老龄化对我国基本医疗保险筹资的影响： 老年人对医疗保险的需求明显高于中青年人，因此 人口老龄化对医疗保险制度的影响重大，主要体 现在医疗保险基金的支出不断增长。医疗保险基 金是医疗保险制度运行的物质基础和根本保障， 对医疗保险制度的顺利实施至关重要。人口老龄 化增加了基金的风险性，使医疗保险基金的供给 减少，从而影响了筹资的水平和规模等。
第五节 社会医疗保险基金的分配和 使用 一般来说，社会医疗保险基金的分配主要用于：社 会医疗保险统筹基金、个人医疗账户基金、管理 费、风险储备基金和预防保健费。
1. 社会医疗保险统筹基金： 社会医疗保险统筹基金指由社会医疗保险管理机构 统一支配，用于偿付被保险人生病就医费用的基 金。社会医疗保险统筹基金主要用于住院费用， 也可用于门诊费用或住院门诊公用。 1. 个人医疗账户基金： 个人医疗账户基金的主要来源是：个人缴纳的医疗 保险费；用人单位（雇主）缴纳的社会医疗保险 费的一定比例；一些用人单位为个人缴纳的个人 账户启动资金；个人账户基金运营的利息收入。
第一节 社会医疗保险基金概述
一、社会医疗保险基金(funds of social medical insurance)的概念： 1. 定义： 社会医疗保险基金指通过法律或合同的形式，由参 加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事 先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇 集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一种 货币资金。 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以 营利为目的。
第四节 影响社会医疗保险基金筹集的 因素 一、医疗卫生费用的增长对社会基本医疗保险筹资 的影响： 卫生总费用 (total health expenses)是指一个国家 或地区在一定时期内（通常为一年），为开展卫 生服务所消耗的所用物质资源和人力资源的货币 表示。 它是一个国家（或地区）对卫生事业的总投入，反 应卫生服务的规模及其消耗的经济资源的水平， 是衡量一个国家或地区卫生保健筹资水平和利用 程度的重要指标。
• 强制缴费式： 强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家。如，德国、韩国。 优点：1）资金来源稳定，独立性较强，可根据国家经济实力和国民收入 优点： 水平进行调整，灵活性较强； 2）社会公平性较高，权力与义务基本对应； 3）社会共济性较强，在法定范围人群内实现风险分摊； 4）有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力。 缺点：1）不同的社会保险组织和参保对象质检存在一定的不公平性（负 缺点： 担水平和待遇水平的差异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的形势下，代际矛盾日益突 出。
支平衡，专款专用，收支两条线，政事分开，投 支平衡，专款专用，收支两条线，政事分开， 资安全。
课后思考
1. 如何理解社会医疗保险基金的概念和特征？ 2. 医疗保险基金的筹集、管理及分配使用的原则是 什么？ 3. 我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中面临的主 要问题有哪些？结合国情，请提出相应的解决问 题的途径。 4. 影响社会医疗保险基金筹资的因素有哪些？ 5. 社会医疗保险基金如何分配和使用？
四、社会医疗保险基金的基本原则： 社会医疗保险基金的筹集原则 筹集原则： 1. 法制化原则 2. 共同负担原则 3. 基本保障原则 4. 统一费率原则 5. 相对稳定原则
社会医疗保险基金的管理原则 管理原则： 1. 收支平衡原则 2. 专款专用原则 3. 基金分开管理原则 4. 保证基本医疗需求原则 5. 医疗保险基金管理与行政管理分离原则 6. 遵循基金投资的安全要求，确保医疗保险基金保 值增值原则。
存在的问题：（☺☺☺） 存在的问题：（☺☺☺） 1. 企业深化改革给医疗保险基金的筹资带来了严峻 挑战。 2. 部分参保单位的不规范行为给医疗保险筹资带来 了障碍； 3. 人口老龄化对医疗保障筹资的冲击。
我国医疗保险基金筹集模式的完善： 1. 加快医疗保障的法制建设； 2. 加大医疗保险改革的宣传力度； 3. 严格把好参保审核关； 4. 强化医疗保险基金征集的催款工作； 5. 加强内部管理，提高服务质量。
1. 卫生总费用占GDP比例： 卫生总费用占GDP比例： 卫生总费用占国民生产总值的比例可以反应一定时 期内，在一定经济水平下，国家对卫生事业的资 金投入力度以及国家对卫生工作和居民健康的重 视程度，它可用来衡量卫生事业发展与国民经济 增长的适应性。 如果比重过低，则表明卫生筹资水平较低，不利于 卫生事业的发展；如果比重过高，将家中政府财 政、社会及居民负担，与宏观经济发展不协调。
二、社会医疗保险基金筹集模式： 1. 从筹集对象划分： 政府全额负担； 政府和个人负担； 政府、雇主（或单位）和个人三方分担； 雇主（或单位）个人分担； 个人全额负担；
2.从基金的积累状况划分： 2.从基金的积累状况划分： 统筹分摊式 （横向平衡） 统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收付平衡原 则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险费， 然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分 摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取， 当年支付。
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• 储蓄账户式： 储蓄账户式主要见于实行储蓄医疗保险制度的国家。如，新加坡。 优点：1）解决了老龄人口医疗保障需求的筹资问题和代际矛盾； 优点： 2）有利于提高个人的费用意识和责任感，满足了消费者不同层次的 需求，促进了医疗机构的竞争； 3）政府负担较轻。 缺点：1）公平性一般，医疗保险待遇与个人收入直接挂钩，低收入者的 缺点： 保障程度较低； 2）缺乏风险共担机制，尽在个人与家庭之间分担，低收入者难以承 受较大的疾病风险。
• 自愿投保式： 自愿投保式主要见于实行商业医疗保险制度的国家。如，美国。 优点：1）灵活多样，适合社会多层次的需要； 优点： 2）医疗消费者的选择自由度较大，促进了医疗保险组织和医疗服务 机构间的竞争； 3）国家财政负担轻。 缺点：1）社会公平性差，存在严重的逆选择问题，高危人群和低收入人 缺点： 群缺乏医疗保障； 2）社会共济性差，风险金在参保对象这一小范围人群内分担； 3）保险效率差，多组织经营导致管理分散，管理成本较高，容易导 致医疗服务的滥用。
2. 与其他基金的区别： 1）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区别： 社会医疗保险基金具有现收现付的性质，而社会养 老保险基金却具有时间的递延性和储蓄的性质。 2）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别 ）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区别： 社会医疗保险基金以社会保障为主，其利润不进行 分配和资本转化，而商业医疗保险基金以经济效 益为主，具有盈利性，其利润可转化为企业资本。