血流感染的诊断与治疗——俞云松
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PCT 38.5 CRP 83.5
0.5
0.1
0.1
11.6
8.1
16.2
血培养：大肠埃希菌
病例
患者，男性 因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治
疗。 入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型 入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄
疸波动在500UMOL/L左右。
8-28 8-29
氟康唑 卡泊芬净
8-21
万古霉素
8-28
利奈唑胺
8-18
8-23
特治星
8-26
帕尼培南
管尖培养 血培养
MRSA MRSA
肺部CT
两肺炎性病灶
GM：0.73
利奈唑胺 帕尼培南
卡泊芬净
9-9
9-9
9-14
特治星
9-18
9-26
伏立康唑
9-21
美罗培南
肺部CT
无改善
肺部CT
有所吸收
GM：4.77
肺部CT
明显吸收
9月23日 GM：0.47
Sepsis诊断依据
1. 一般变量
体温>38.3或<36 心率>90 气急 精神状态改变
显著浮肿或液体正平衡 （>20ml/kg/24h）
无糖尿病病人高血糖 （>7.7mmol/l）
2. 炎症变量
WBC增多或减少（>12000/ul 或<4000/ul）
WBC正常但幼稚细胞比例 >10%
菌血症(bacteremia): 若细菌仅短暂人血，而无临床明显 的毒血症状
• 菌血症（bacteremia） – 细菌短暂入血，无毒血症
• 毒血症（toxemia） – 细菌毒素所致，全身症状
• 败血症（septicemia） – 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
• 脓毒血症（pyemia） – 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
80%
100
%
90
80
真阳性 70
60
50
40
30
20
10
0
1st
Mayo Clinic Study
89% 2nd
99% 3rd
20 ml/套
血培养遇到的问题
血培养阳性率偏低 血培养污染 报告时间较长 (48 – 72 h)
提高血培养阳性率，关键在临床
改善血培养报告质量，关键在实验室
影响血培养阳性的关键因素
在临床诊断的基础上， 符合下述两条之一 （1） 血培养分离出病原微生 物。若结果为常见皮肤 菌，如类白喉杆菌、肠 杆菌、CNS、丙酸杆菌等， 需不同时间抽血有两次 或多次培养阳性 （2）血液中检测到病原 体的抗原物质
.
中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.
重症脓毒症及脓毒性休克
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
18
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准
Parasite
Virus
Infection
Fungus
Severe Sepsis
Sepsis
shock
Bacteria
BSI
SIRS
Severe
SIRS Trauma
Burns
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
血流感染的诊断与治疗
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
颜XX
住院时间 2013.9.21-2013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。 诊断： 败血症
急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2级，极高危
颜XX
美罗培能
美国CDC1996年血流感染诊断标准
实验室证实的血流感染需满足以下标准:
(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。 (2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压， 同时至少满足以下任意1项: ①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、 丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时 有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟 菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来 解释。
• 采血时机 • 采血次数 • 接种血液数量 • 皮肤消毒 •…
血培养标本采集
• 开始抗菌药物治疗前留取血培养 A-I
• 如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养 A-II
• 经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精 或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)，不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，
1991年最初定义 2016年最新定义
：脓毒症是宿主对感
染的全身炎症反应综 合征； 重症脓毒症：脓毒症 累及脏器； 脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。
JAMA. 2016;315(8):801-810.
脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。
•保留导管
管腔刷 定量培养 (CVC & 外周血) 培养阳性的时间 (CVC & 外周血)
源自文库
导管相关血流感染
Catheter-related bloodstream infection • 菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标
本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体 征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除 导管外无其他病灶。 • 患者符合以下至少一项： –导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞
APTT>60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（<100000/ul） 高胆红素血症（TB>70umol/L）
5. 组织灌注变量
高乳酸血症（>1mmol/L） 毛细血管再灌注下降
Crit Care Med. 2013 Feb;411(62):580
Severe sepsis
定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
A-II
Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA
检测导管相关感染
•移走导管
Maki Roll (半定量) 超声波降解和稀释 (定量) 通过管腔抽吸 (定量)
病例
患者：王某某，女性，64岁 主诉：右侧踝部疼痛红肿半月 现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前 右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延， 5天前到当地医院就诊，CBC：WBC 28.5x10^9/L, N% 93.2%， 尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT 0.4ng/ml， CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、 消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血 栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患 者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进 行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查， WBC 16.6x10^9/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l， PCT0.46ng/ml。 既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、 外伤史、针灸史等。
“sepsis”诊断流程
JAMA. 2016;315(8):801-810.
SOFA评分
JAMA. 2016;315(8):801-810.
血流感染的诊断
临床诊断
BSI
病原学诊断
发热>38.0℃或低体温 <36.0℃, 可伴有寒战，并 合并下列情况之一者（1） 有入侵门户或迁徒病灶； （2）有全身中毒症状而无 明显感染灶；（3）有皮疹 出血点、肝、脾肿大、血 液中性细胞增多伴核左移， 且无其他原因可以解释； （4）收缩压低于90mmHg) 或较原收缩压下降超过 40mmHg)
血流感染----导管相关血流感染（CRBSI）
定义：
带有血管内导管或者拔除血管 内导管48小时内的患者出现菌 血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等 感染表现
除血管导管外没有其他明确的 感染源
实验室微生物学检查显示： – 外周静脉血培养细菌或 真菌阳性；
– 或者从导管段和外周血 培养出相同种类、相同 药敏结果的致病菌
血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）
入侵血流所引起的血液感染
为败血症与菌血症统称
血流感染－定义
败血症(septicemia):是由各种病原微生物(细菌或真菌)和 毒素侵人血流所引起的感染
主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹， 肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引 起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭
抽取脓液送镜检、培养
结果返回提示MRSA
MLST结果返回为ST59 CA-MRSA？
提高血流感染病原体确诊比例：
立即获得足够血液并且开始抗菌治疗
• 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) • 最好在5分钟内采集
#1
#2
提高血流感染病原体确诊比例
% 阳性血培养结果 vs. 采集的套数
10月6日
CT：基本吸收
Bloodstream infection, BSI Definition & criteria
• Bacteremia and fungemia are states in which bacteria and fungi, respectively, circulate through the vascular system, as confirmed by blood culture
Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg
乳酸升高 少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2<250 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2<200 肌酐>176.8umol/l TB>34.2umol/L 血小板<100000/ul INR>1.5
CRP>2倍以上 PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量
<0.5ml/kg/h 肌酐↑>44.2umol/l 凝血功能异常（INR>1.5或
以减少血培养污染的机会 A-I
• 经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 （洗必太）(>0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，
以减少血培养污染的机会 A-I
• 怀疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血 和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
102CFU，导管和外周血培养出相同病原； –导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL； –阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比
导管相关血流感染（CRBSI）
Catheter Related BloodStream Infection
血流感染分类
• 原发性血流感染 • 继发性血流感染
• 社区获得性血流感染 • 医院获得性血流感染
•单数菌血流感染 •复数菌血流感染
• 复杂性血流感染 • 非复杂性血流感染
（非复杂性血流感染：指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者）
0.5
0.1
0.1
11.6
8.1
16.2
血培养：大肠埃希菌
病例
患者，男性 因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治
疗。 入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型 入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄
疸波动在500UMOL/L左右。
8-28 8-29
氟康唑 卡泊芬净
8-21
万古霉素
8-28
利奈唑胺
8-18
8-23
特治星
8-26
帕尼培南
管尖培养 血培养
MRSA MRSA
肺部CT
两肺炎性病灶
GM：0.73
利奈唑胺 帕尼培南
卡泊芬净
9-9
9-9
9-14
特治星
9-18
9-26
伏立康唑
9-21
美罗培南
肺部CT
无改善
肺部CT
有所吸收
GM：4.77
肺部CT
明显吸收
9月23日 GM：0.47
Sepsis诊断依据
1. 一般变量
体温>38.3或<36 心率>90 气急 精神状态改变
显著浮肿或液体正平衡 （>20ml/kg/24h）
无糖尿病病人高血糖 （>7.7mmol/l）
2. 炎症变量
WBC增多或减少（>12000/ul 或<4000/ul）
WBC正常但幼稚细胞比例 >10%
菌血症(bacteremia): 若细菌仅短暂人血，而无临床明显 的毒血症状
• 菌血症（bacteremia） – 细菌短暂入血，无毒血症
• 毒血症（toxemia） – 细菌毒素所致，全身症状
• 败血症（septicemia） – 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
• 脓毒血症（pyemia） – 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
80%
100
%
90
80
真阳性 70
60
50
40
30
20
10
0
1st
Mayo Clinic Study
89% 2nd
99% 3rd
20 ml/套
血培养遇到的问题
血培养阳性率偏低 血培养污染 报告时间较长 (48 – 72 h)
提高血培养阳性率，关键在临床
改善血培养报告质量，关键在实验室
影响血培养阳性的关键因素
在临床诊断的基础上， 符合下述两条之一 （1） 血培养分离出病原微生 物。若结果为常见皮肤 菌，如类白喉杆菌、肠 杆菌、CNS、丙酸杆菌等， 需不同时间抽血有两次 或多次培养阳性 （2）血液中检测到病原 体的抗原物质
.
中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.
重症脓毒症及脓毒性休克
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
18
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准
Parasite
Virus
Infection
Fungus
Severe Sepsis
Sepsis
shock
Bacteria
BSI
SIRS
Severe
SIRS Trauma
Burns
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
血流感染的诊断与治疗
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
颜XX
住院时间 2013.9.21-2013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。 诊断： 败血症
急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2级，极高危
颜XX
美罗培能
美国CDC1996年血流感染诊断标准
实验室证实的血流感染需满足以下标准:
(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。 (2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压， 同时至少满足以下任意1项: ①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、 丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时 有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟 菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来 解释。
• 采血时机 • 采血次数 • 接种血液数量 • 皮肤消毒 •…
血培养标本采集
• 开始抗菌药物治疗前留取血培养 A-I
• 如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养 A-II
• 经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精 或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)，不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，
1991年最初定义 2016年最新定义
：脓毒症是宿主对感
染的全身炎症反应综 合征； 重症脓毒症：脓毒症 累及脏器； 脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。
JAMA. 2016;315(8):801-810.
脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。
•保留导管
管腔刷 定量培养 (CVC & 外周血) 培养阳性的时间 (CVC & 外周血)
源自文库
导管相关血流感染
Catheter-related bloodstream infection • 菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标
本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体 征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除 导管外无其他病灶。 • 患者符合以下至少一项： –导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞
APTT>60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（<100000/ul） 高胆红素血症（TB>70umol/L）
5. 组织灌注变量
高乳酸血症（>1mmol/L） 毛细血管再灌注下降
Crit Care Med. 2013 Feb;411(62):580
Severe sepsis
定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
A-II
Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA
检测导管相关感染
•移走导管
Maki Roll (半定量) 超声波降解和稀释 (定量) 通过管腔抽吸 (定量)
病例
患者：王某某，女性，64岁 主诉：右侧踝部疼痛红肿半月 现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛，10天前 右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延， 5天前到当地医院就诊，CBC：WBC 28.5x10^9/L, N% 93.2%， 尿液分析：尿蛋白2+,尿白细胞3+，白细胞77，PCT 0.4ng/ml， CRP350mg/l；CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、 消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血 栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患 者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进 行性增大，3天前患者出现体温升高，最高38.6度，1天前复查， WBC 16.6x10^9/L, N% 90.2%，CRP312.9mg/l， PCT0.46ng/ml。 既往：高血压5年，血吸虫病史40余年。否认近期住院史、 外伤史、针灸史等。
“sepsis”诊断流程
JAMA. 2016;315(8):801-810.
SOFA评分
JAMA. 2016;315(8):801-810.
血流感染的诊断
临床诊断
BSI
病原学诊断
发热>38.0℃或低体温 <36.0℃, 可伴有寒战，并 合并下列情况之一者（1） 有入侵门户或迁徒病灶； （2）有全身中毒症状而无 明显感染灶；（3）有皮疹 出血点、肝、脾肿大、血 液中性细胞增多伴核左移， 且无其他原因可以解释； （4）收缩压低于90mmHg) 或较原收缩压下降超过 40mmHg)
血流感染----导管相关血流感染（CRBSI）
定义：
带有血管内导管或者拔除血管 内导管48小时内的患者出现菌 血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等 感染表现
除血管导管外没有其他明确的 感染源
实验室微生物学检查显示： – 外周静脉血培养细菌或 真菌阳性；
– 或者从导管段和外周血 培养出相同种类、相同 药敏结果的致病菌
血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）
入侵血流所引起的血液感染
为败血症与菌血症统称
血流感染－定义
败血症(septicemia):是由各种病原微生物(细菌或真菌)和 毒素侵人血流所引起的感染
主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹， 肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引 起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭
抽取脓液送镜检、培养
结果返回提示MRSA
MLST结果返回为ST59 CA-MRSA？
提高血流感染病原体确诊比例：
立即获得足够血液并且开始抗菌治疗
• 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) • 最好在5分钟内采集
#1
#2
提高血流感染病原体确诊比例
% 阳性血培养结果 vs. 采集的套数
10月6日
CT：基本吸收
Bloodstream infection, BSI Definition & criteria
• Bacteremia and fungemia are states in which bacteria and fungi, respectively, circulate through the vascular system, as confirmed by blood culture
Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg
乳酸升高 少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h 急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2<250 急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2<200 肌酐>176.8umol/l TB>34.2umol/L 血小板<100000/ul INR>1.5
CRP>2倍以上 PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量
<0.5ml/kg/h 肌酐↑>44.2umol/l 凝血功能异常（INR>1.5或
以减少血培养污染的机会 A-I
• 经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 （洗必太）(>0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，
以减少血培养污染的机会 A-I
• 怀疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血 和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
102CFU，导管和外周血培养出相同病原； –导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL； –阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比
导管相关血流感染（CRBSI）
Catheter Related BloodStream Infection
血流感染分类
• 原发性血流感染 • 继发性血流感染
• 社区获得性血流感染 • 医院获得性血流感染
•单数菌血流感染 •复数菌血流感染
• 复杂性血流感染 • 非复杂性血流感染
（非复杂性血流感染：指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者）