血流感染的诊断与治疗——俞云松
常见多重耐药菌的诊断与治疗
CTM基因型占ESBLs基因型的比例
美国 85.4%
中国 >70%
近10年中国CTX-M型ESBLs占ESBLs所有基因型的70%以上[16-18]。
CTX-M-15型ESBLs比例明显上升[18,19]。携带CTX-M-15型ESBLs的
细菌常常仅对碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感 性保持在80%以上.
我国ESBLs检出率高
39.9% 39.1%
51.7%
E. coli
53.0%
K. pneumoniae
55.6%
56.5%
45.2%
42.0%
43.4%
41.4%
50.70% 38.50%
2005
2006
2007
2008
2009
2011
2005-2011 CHINET细菌耐药性监测
社区感染产ESBLs细菌的比例
EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013;19: 141-160.
对ESBLs实验室检测的建议
• 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为
对 CTX-M型， 头孢噻肟和头孢曲松水解能力强，对头孢他啶和头孢
Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识
03
通过辅助检查，如影像学检查、内镜检查等，排除其他可能的
感染源。
治疗方案选择
1 2
根据病原体种类选择治疗方案
根据病原体种类及其药敏试验结果，选择敏感的 抗生素进行治疗。
根据患者情况选择治疗方案
根据患者的年龄、性别、基础疾病等情况，选择 适合的治疗方案。
3
根据医院条件选择治疗方案
根据医院的药物库存、设备条件等实际情况，选 择可行的治疗方案。
血液培养技术用于血 流感染诊断临床实践 专家共识
汇报人：文小库 2023-11-19
目 录
• 引言 • 血液培养技术概述 • 血流感染诊断流程 • 血液培养技术在血流感染诊断中的应用 • 血液培养技术用于血流感染诊断的临床效果评
估
目 录
• 血液培养技术用于血流感染诊断的局限性及改 进措施
• 结论与展望
临床有效率
总结词
血液培养技术用于血流感染诊断的临床有效率较高。
详细描述
血液培养技术能够准确地检测血流感染，提高诊断的准确性和可靠性，减少漏 诊和误诊的情况。在临床实践中，血液培养技术的有效率可达90%以上，为医 生提供可靠的诊断依据。
并发症发生率
总结词
血液培养技术用于血流感染诊断的并发症发生率较低。
培养时间
血液培养一般需要2-7天的时间，根据不同的培养方式有 所差异。
阳性结果判断
在培养过程中，如果发现培养瓶中的细菌数量增加，或者 通过分子生物学等方法检测到病原菌的存在，即可判断为 阳性结果。
阴性结果判断
如果在培养过程中未发现病原菌的存在，则可判断为阴性 结果。
CHAPTER 05
血液培养技术用于血流感染 诊断的临床效果评估
感染性疾病诊断和治疗的基本原则(2017-08-30-余杭-俞云松)
病人是否发热？
Yes
感染性疾病
感染部位？
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的
NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
实验室结果的获得
耐药性的评估与证实
危险因素评估
药敏谱（MIC）及耐 药机制
科学的发热待查临床思维
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。
– 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
非特异性感染相关实验室指标
• CBC: 白细胞计数+分类 • 体液白(有核)细胞计数+分类 • NAP积分 • ESR • CRP • PCT • ADA • IL-6 • …………..
实验室检查尤其是动态监测必不可少
血常规及中 性分类
CRP
NAP
区分感染、 非感染
课程资料：抗感染治疗策略(俞云松2014-7-20内蒙
– Select correct route of administration to ensure antibiotic penetration at site of infection （合适给药途径）
➢追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
➢白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
病史是关键:第一次住院
患者男性，25岁
➢主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 ➢现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟，
寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 ➢心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ ➢心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” ➢术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
– CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% – 胸部CT：双下肺间质性改变 – 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
13
体格检查
• 37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 : 141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫 绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
抗感染治疗策略
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
美罗培南对ESBL所致感染治疗成功率很高
3.6
Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Jun;51(6):1987-94
11
产ESBLs菌株血流感染： 使用碳青霉烯治疗存活率高
单击此处编辑母版标题样式
选择碳青霉烯类抗生素作为产ESBLs菌株感染治疗， 具有充分的合理性！
Cheol-In Kang et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:4574-81 Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2004;39:31-37
12
碳青霉烯VS酶抑制剂
与 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂合剂相比,碳青霉 单击此处编辑母版标题样式 烯类对产ESBLs肠杆菌菌血症有降低死亡率的趋势
Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2004;39:31-37 Bhavnani et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;54:231-236 Zanetti et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:3442-3447
16
治疗产ESBL肺炎克雷伯菌 ——新生儿
一项106例新生儿患者研究：血培养和/或脑脊液培养产ESBL肺炎克雷伯菌
死亡率 50%
40% 30%
单击此处编辑母版标题样式
NS
32% 42%
P<0.001
N＝106
20% 10% 0% 美平
25%
Pip-Taz+Amik
米卡星
7
肠杆菌科细菌菌血症的死亡率 ESBL (+) vs ESBL (-)
中枢神经系统感染的抗菌治疗——俞云松
其他方案 美罗培南或莫西 沙星
青霉素；或 氨苄西林；或 氯霉素 复方磺胺或美罗 培南
头孢他啶或头孢 环丙沙星；或 吡肟+庆大霉素 美罗培南
急性细菌性脑膜炎：按脑脊液
培养结果治疗
病原菌
药敏
首选治疗
其他治疗
流感杆菌
β内酰胺酶阳性
头孢曲松
青霉素过敏者可用氯 霉素
李斯特菌
氨苄西林+庆大霉素
青霉素过敏可用复方 磺胺
抗菌药物
头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶
青霉素 氨苄西林 奈夫西林 苯唑西林 哌拉西林
每日剂量
12g 4g 6g
24mu 12g 9-12g 9-12g 24g
给药方法
Q4h Q12h Q6-8h
Q4h Q4h Q4h Q4h Q4h
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星
万古霉素 氯霉素 利福平 氨曲南 环丙沙星 SMZ/TMP 美罗培南
急性细菌性脑膜炎：按脑脊液涂片结 果进行经验治疗
涂片结果 革兰阳性双球菌
革兰阴性双球菌
革兰阳性杆菌或 球杆菌 革兰阴性杆菌
病原菌 肺炎链球菌
脑膜炎奈瑟球菌
李斯特菌 流感杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌
首选治疗 头孢曲松或头孢 噻肟+万古霉素 500-750mg q6h IV 头孢曲松或头孢 噻肟
氨苄西林+庆大霉 素
肺炎链球菌、脑膜炎球菌、头孢噻肟或头孢曲松+
流感嗜血杆菌
万古霉素
可选药物
氨苄西林+ 庆大霉素
美罗培南+ 万古霉素
＞50岁或酗酒或有严 肺炎链球菌、李斯特菌、 重基础疾病或细胞免 需氧革兰阴性杆菌 疫缺陷者
颅底骨折
血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识
血流感染是一种严重的感染性疾病，早期诊断和及时治疗对 于改善患者预后具有重要意义。血液培养技术是诊断血流感 染的金标准，但其在临床实践中的应用存在一些问题和挑战 。
临床实践中的挑战
挑战一
血液培养技术的阳性率 不高，有时难以确诊。
挑战二
血液培养技术的操作繁 琐，且需要专业技术人
员。
挑战三
血液培养技术的培养时 间较长，影响患者的及
断；手工血培养系统则适用于特殊病原体或需要个性化处理的情况。
血液培养标本的采集和处理
要点一
总结词
要点二
详细描述
严格遵守无菌操作采集血液培养标本，及时送检，避免污 染。
在采集血液培养标本前，应先评估患者的病情、免疫力状 况以及是否使用抗菌药物等。采集时，应严格执行无菌操 作技术，先消毒皮肤，再使用无菌注射器抽取适量静脉血 。采集后，应立即送检，避免在室温下长时间放置，以免 引起细菌繁殖和污染。同时，应根据患者情况适当使用抗 菌药物，以降低血液中的细菌浓度。
通过检测患者血清中的特 异性抗体进行诊断，适用 于某些病毒、支原体等感 染。
03
血液培养用于血流感染诊断的 临床实践
血流感染的诊断标准
发热
体温＞38℃或＜36℃；
存在感染征象
如白细胞增多、核左移；
存在血流感染的病因
如导管相关性感染、脏器感染 等；
细菌培养阳性
血培养分离出细菌。
血液培养在血流感染诊断中的应用
未来发展方向和挑战
技术创新
随着科技的不断进步，血液培养 技术将不断改进和创新，提高检 测灵敏度和特异性，缩短检测时
间，降低检测成本。
智能化应用
随着人工智能和机器学习技术的 发展，血液培养技术将逐步实现 智能化、自动化分析，提高诊断
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右）鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。
多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对1～2种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。
目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。
根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。
鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。
长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。
多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。
血流感染临床检验路径共识解读
血流感染临床检验路径共识解读血流感染（Bloodstream infection, BSI）是指患者血液培养呈阳性并伴有全身感染症状，可能是继发于原发部位明确的感染源，也可能是未确定感染源的原发感染。
免疫功能正常的成年人在社区获得性BSI通常涉及对药物敏感的细菌，而与医院获得性相关的BSI通常是由多重耐药（MDR）菌株引起的，及时、准确诊断，以及早期合理的抗微生物治疗，有助于改善患者临床预后，尤其对于那些符合败血症或脓毒性休克标准的患者。
为了规范血流感染的临床检验实践，上海市微生物学会临床微生物学专业委员会、上海市医学会检验医学专科分会、上海市医学会危重病专科分会发布了《血流感染临床检验路径专家共识》，分别从风险分级的诊断流程、临床标本采集、检验技术评价、临床检验路径、相关影响因素、报告出具及结果解读等方面提出相关推荐意见（其中强推荐1条、弱推荐意见6条、弱不推荐1条、专家建议14条），为检验医师、临床微生物检验从业人员及临床医师提供参考依据。
共识提示临床检验实践中应结合不同检测方法的特色，合理优化检验项目方案，包括重视血流感染精准的快速诊断检测需求，通过有针对性的检测方法尽快明确血流感染及原发病灶的病原体或者其他相关的感染依据，如特异性抗原、IgM型抗体、PCR或mNGS等方法，以及依据体外药敏试验或者耐药基因检测等结果，有效实现早期干预治疗、避免过度治疗或治疗不到位。
1、血流感染相关临床定义社区获得性血流感染（community-acquired bloodstream infection）是指患者由社区入院，48h内发生的血流感染，主要病因包括社区获得性肺炎、腹腔感染、尿路感染、脑膜炎、感染性心内膜炎及皮肤软组织感染等。
医院获得性/重症监护病房获得性血流感染（hospital-acquired / intensive care unit-acquired bloodstream infection）是指患者入院或ICU 48h后检出的血流感染，或既往2周有住院史、再次入院或ICU 48h内检出的血流感染。
00AMS现状和实施(俞云松2017-07-15杭州)
Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51–e77
加强抗菌药物临床应用管理技术支 撑体系建设
感染病科
医院感染 控制科
抗菌药物 合理应用 及管理支
规模较大的传染科：除肝炎之外， 对于其他感染性疾病的研究仍投入不足， 特别是细菌耐药性，与国外同行尚有不少差距。
人员素质不能满 足要求
翁心华《当前感染病学科的现状和发展方向》 内科理论与实践：2006；1（1）：17-19
培元计划
邵逸夫医院细菌真菌感染诊治培训基地
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
培元计划
/getsmart/healthcare/implementation/core-elements.html
卫生部第84号《抗菌药物临床应用管理办法》
抗菌药物管理工作组
日常管理
其他部门
医务部
感染科
药学部
临床微生物
护理部
院感科
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
其他
领导参与：执行绝对到位
Clinical Infectious Diseases 2016;62(10):e51–e77
AMS要素
抗生素管理项目的核心要素
领导的重视 责任制
抗菌药物专业技术 行动 追踪 报告 教育
投入必要的人力、财力和信息技术资源 指定临床医生对项目结果负责 指定药剂师负责人 开展一项或多项行动 监测抗生素使用情况和耐药模式
细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经 济领域。从对政治、经济影响、维护人民群众健康 和建设小康社会角度出发，高度重视抗菌药物临床 应用管理，进一步做好有关工作。
血流感染病原菌AmpC酶及相关耐药机制的初步研究
血流感染病原菌AmpC酶及相关耐药机制的初步研究侯伟伟;蒋燕群【摘要】目的了解血流感染病原菌中产AmpC β-内酰胺酶(简称AmpC酶)菌株的分布情况和临床病例特点,并对相关基因ampC和ampD进行初步研究.方法收集2006年1月-2008年9月血流感染革兰阴性菌181株,分别采用头孢西丁初筛试验和三维试验筛选产AmpC酶菌株和高产AmpC酶菌株;对初筛试验阳性相关临床病例进行回顾性分析.同时对初筛试验阳性菌株ampC,ampD基因PCR扩增、测序和比对,Rep-PCR分析ampC阳性菌株基因型.结果 181株病原菌中头孢西丁初筛试验法检出产AmpC酶39株,概率为21.5%(39/181);三维试验法检出高产AmpC酶菌株的概率为43.6%(17/39).PCR结果显示ampC和ampD基因阳性率分别为41%(16/39)和56.4%(22/39).对16株ampC阳性菌进行基因测序,与GenBank相应ampC核酸序列比对发现同源性达98%-100%;2株阴沟肠杆菌ampD基因的测序发现在ampD基因羧基端存在可疑的突变位点.结论本研究相关败血症患者血流耐药病原菌感染主要源自院内感染.在产AmpC酶的血流病原菌中,ampC基因突变比较少见,而阴沟肠杆菌ampD基因突变发生率比较高,且ampD蛋白羧基末端氨基酸的缺失或替代可能与AmpC酶去阻遏表达高度相关.【期刊名称】《上海交通大学学报（医学版）》【年(卷),期】2010(030)002【总页数】4页(P204-207)【关键词】AmpC β-内酰胺酶;头孢西丁初筛试验;三维试验;ampD【作者】侯伟伟;蒋燕群【作者单位】上海交通大学,第六人民医院检验科,上海,200233;上海交通大学,第六人民医院检验科,上海,200233【正文语种】中文【中图分类】R378败血症具有低发生率，高危险性的特点。
随着β-内酰胺类抗生素的大量应用，致使临床耐药菌株不断增多。
某院血流感染患者血标本中病原菌的分布及其耐药性分析
某院血流感染患者血标本中病原菌的分布及其耐药性分析杨林清;项雪莹;束欢欢【期刊名称】《抗感染药学》【年(卷),期】2024(21)4【摘要】目的:分析医院血流感染(blood stream infection,BSI)患者血标本中病原菌的分布及其耐药特点,为临床BSI患者的抗感染治疗提供参考。
方法:选取2018年5月-2021年5月洛阳市第七人民医院收治的89例BSI患者作为研究对象,采集其血液标本进行微生物检查和药敏试验,分析BSI患者血标本中病原菌的分布及其耐药情况。
结果:89例BSI患者血液标本中共分离出病原菌102株,其中革兰阴性菌56株(占54.90%,以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主)、革兰阳性菌41株(占40.20%,以凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌为主)和真菌5株(占4.90%);药敏结果显示,大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率为0.00%,对头孢哌酮-舒巴坦钠、阿米卡星的耐药率较低(≤20.00%),对氨苄西林、头孢呋辛的耐药率最高(≥70.00%);凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、万古霉素、替加环素的耐药率为0.00%,对红霉素、青霉素的耐药率最高(>70.00%)。
结论:医院BSI患者感染致病菌以革兰阴性菌为主,且病原菌耐药、多耐药现象较为严重,临床应结合药敏试验结果合理选用抗菌药物,以有效清除病原菌,减少或避免耐药菌株的产生。
【总页数】4页(P429-432)【作者】杨林清;项雪莹;束欢欢【作者单位】洛阳市第七人民医院检验科【正文语种】中文【中图分类】R515.3;R181.32【相关文献】1.某院2017年—2019年98例血流感染患者血液标本中病原菌的培养及其耐药性分析2.某院2016年—2018年7195份血流感染患者血标本中病原菌的分布及其耐药性分析3.某院2017年—2019年6346例血流感染患者阳性标本中感染病原菌的分布及其耐药性分析4.某院213例感染性心内膜炎患者血标本中的病原菌分布与耐药性分析5.某院艾滋病合并细菌性血流感染患者血标本中病原菌的分布与耐药性分析因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
住院人群血流感染患者致病菌分布及耐药性分析
住院人群血流感染患者致病菌分布及耐药性分析邱忠英【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2024(18)7【摘要】目的分析住院人群血流感染(BSI)患者中致病菌分布及其耐药性情况。
方法选择住院人群中129例可疑BSI患者为研究对象,送检血培养标本共计有4688份,对患者的血液标本进行致病菌检测及药物敏感性试验,分析致病菌的检出、分布及耐药性情况。
结果送检标本剔除重复菌株,检出病原菌335株,菌株阳性率为7.15%(335/4688)。
病原菌以革兰阴性(G-)菌居多,以大肠埃-希氏菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌占比较多,分别为48.96%、14.63%、10.75%。
共检出G菌253株,革兰阳性(G+)-菌82株;血培养分离G菌中大肠埃希氏菌对阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南的药物敏感率分别为96.34%、100.00%、96.34%、100.00%、90.24%、92.07%、100.00%,均在90%以上,对氨苄西林、头孢曲松、头孢唑啉的药物耐药率分别为73.17%、57.93%、59.15%,均在50%以上;肺炎克雷伯菌对阿米卡星、厄他培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、替加环素、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、亚胺培南的药物敏感率分别为93.88%、97.96%、93.88%、93.88%、95.92%、91.84%、93.88%、93.88%、+93.88%,均在90%以上。
血培养G菌中葡萄球菌属对达托霉素、利福平、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁、万古霉素药物敏感率分别为100.00%、94.37%、100.00%、98.59%、100.00%、100.00%,均在94.37%~100.00%,对苯唑西林、红霉素、青霉素的药物耐药率分别为64.79%、59.15%、100.00%,均在50%以上;粪肠球菌对红霉素、喹努普汀/达福普汀、四环素的药物耐药率分别为72.73%、100.00%、-63.64%,耐药率均在50%以上。
多重耐药鲍曼不动杆菌流行及诊治
临床表现
• • • • • • 发热100%, 轻度意识障碍49%, 头痛26% ， 抽搐 7.8% 脑膜炎的诊断时间35 + 16 h (2–72) 6/39出现脑脓肿
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908–913
微生物学
• 混合感染17例，33.3%，包括
常用鉴定方法(六)
全基因组测序分类法
优点：最可靠的 鉴定手段。 缺点：费时费力， 对实验室要求高， 无法大规模应用 于临床。
PLoS One. 2013;8(1):e54287. doi: 10.1371/journal.pone.0054287. Epub 2013 Jan 24.
临床常见不动杆菌属细菌 （不同分类法结果比较）
– 铜绿假单胞菌5例 – 表皮葡萄球菌5例 – 金黄色葡萄球菌3例 – 粪肠球菌2例 – 阴沟肠杆菌2例
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908–913
抗菌药物使用
Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908–913
多重耐药菌（MDR）：不同菌种 定义不完全一致
通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌
针对主要非发酵菌
多重耐药菌（Multidrug-resistance)：
对以下≥3类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类
Acb complex (329) Acb complex (6) Acb complex (131), A.lwoffii (3)* A.baumannii (35) Acb complex (35)* Non-Acinetobater spp. (1)* Acb complex (34) A.haemolyticus (2) A.johnsonii (4)
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识
类的金属Ｂ一内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于
各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖
苷类抗生素耐药；（２）药物作用靶位改变：拓扑异构
万方数据
生堡医堂苤查！！！！至！旦！Ｑ旦筮！！鲞筮！期盟！！！丛趔』￡！ｉ坚：』塑！！型！Ｑ：！Ｑ！！：！！！：丝：塑垒！
部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前 临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌 群”。“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药 性相近，临床诊断和治疗相似。 根据美国临床标准化委员会ＣＬＳＩ规定¨９｜，不 动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用Ｋ．Ｂ纸片 扩散法或ＭＩＣ法。对于ＸＤＲＡＢ或ＰＤＲＡＢ菌株建 议采用ＭＩＣ法测定药物敏感性，给临床提供更有价
列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株， 包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类
Ａ．ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＰＤＲＡＢ］则指对
目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物 （包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株心圳。目 前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存 在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范
舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生
素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ
Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
Ｄｒｕｇ
Ａ．ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＸＤＲＡＢ）是指仅对１～２种
潜在有抗不动杆菌活性的药物［主要指替加环素和
（或）多黏菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌 （Ｐａｎ
Ｄｒｕｇ Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＭＤＲＡＢ）是指对下
２０ＮＥ、Ｖｉｔｅｋ
头孢他啶、头孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨苄西 彬舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率
均在５０％以上。鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和 医院差异，临床医生应了解当地尤其是所在医院耐 药监测结果。
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• 菌血症（bacteremia） – 细菌短暂入血，无毒血症
• 毒血症（toxemia） – 细菌毒素所致，全身症状
• 败血症（septicemia） – 细菌入血大量繁殖，毒血症表现
• 脓毒血症（pyemia） – 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染
1991年最初定义 2016年最新定义
：脓毒症是宿主对感
染的全身炎症反应综 合征； 重症脓毒症：脓毒症 累及脏器； 脓毒性休克定义为： 经充足补液后，仍持 续存在脓毒血症性低 血压。
JAMA. 2016;315(8):801-810.
脓毒症定义为针对感 染的宿主反应失调导 致危及生命的器官功 能障碍。这一新定义 强调了感染引发的宿 主非稳态反应的重要 性，超出感染本身的 可能致死性，以及及 时诊断的必要性。删 除了重症脓毒症的概 念。
重症脓毒症及脓毒性休克
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
18
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新 诊断标准
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
102CFU，导管和外周血培养出相同病原； –导管与血标本定量培养比值＞3:1CFU/mL； –阳性时间差（例如中心静脉导管血培养阳性比
抽取脓液送镜检、培养
结果返回提示MRSA
MLST结果返回为ST59 CA-MRSA？
提高血流感染病原体确诊比例：
立即获得足够血液并且开始抗菌治疗
• 从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液) • 最好在5分钟内采集
#1
#2
提高血流感染病原体确诊比例
% 阳性血培养结果 vs. 采集的套数
8-21
万古霉素
8-28
利奈唑胺
8-18
8-23
特治星
8-26
帕尼培南
管尖培养 血培养
MRSA MRSA
肺部CT
两肺炎性病灶
GM：0.73
利奈唑胺 帕尼培南
卡泊芬净
9-9
9-9
9-14
特治星
9-18
9-26
伏立康唑
9-21
美罗培南
肺部CT
无改善
肺部CT
有所吸收
GM：4.77
肺部CT
明显吸收
9月23日 GM：0.47
美国CDC1996年血流感染诊断标准
实验室证实的血流感染需满足以下标准:
(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。 (2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压， 同时至少满足以下任意1项: ①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、 丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时 有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟 菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来 解释。
Sepsis诊断依据
1. 一般变量
体温>38.3或<36 心率>90 气急 精神状态改变
显著浮肿或液体正平衡 （>20ml/kg/24h）
无糖尿病病人高血糖 （>7.7mmol/l）
2. 炎症变量
WBC增多或减少（>12000/ul 或<4000/ul）
WBC正常但幼稚细胞比例 >10%
•保留导管
管腔刷 定量培养 (CVC & 外周血) 培养阳性的时间 (CVC & 外周血)
导管相关血流感染
Catheter-related bloodstream infection • 菌血症或真菌血症患者有血管内装置，静脉血标
本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体 征（例如：发热，寒战，和/或低血压），而且除 导管外无其他病灶。 • 患者符合以下至少一项： –导管半定量培养＞15CFU，或定量培养＞
PCT 38.5 CRP 83.5
0.5
0.1
0.1
11.埃希菌
病例
患者，男性 因“乏力，尿黄2个月”入院。人工肝等支持治
疗。 入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型 入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗2次，黄
疸波动在500UMOL/L左右。
8-28 8-29
氟康唑 卡泊芬净
血流感染的诊断与治疗
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松
颜XX
住院时间 2013.9.21-2013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻2天，解血便1天”入院。 诊断： 败血症
急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病2级，极高危
颜XX
美罗培能
CRP>2倍以上 PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
4. 器官功能障碍变量
低氧血症PaO2/FiO2<300 急性少尿（2h液体复苏后尿量
<0.5ml/kg/h 肌酐↑>44.2umol/l 凝血功能异常（INR>1.5或
Parasite
Virus
Infection
Fungus
Severe Sepsis
Sepsis
shock
Bacteria
BSI
SIRS
Severe
SIRS Trauma
Burns
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
在临床诊断的基础上， 符合下述两条之一 （1） 血培养分离出病原微生 物。若结果为常见皮肤 菌，如类白喉杆菌、肠 杆菌、CNS、丙酸杆菌等， 需不同时间抽血有两次 或多次培养阳性 （2）血液中检测到病原 体的抗原物质
.
中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.
血流感染----导管相关血流感染（CRBSI）
定义：
带有血管内导管或者拔除血管 内导管48小时内的患者出现菌 血症或真菌血症，并伴有发热 （>38℃）、寒颤或低血压等 感染表现
除血管导管外没有其他明确的 感染源
实验室微生物学检查显示： – 外周静脉血培养细菌或 真菌阳性；
– 或者从导管段和外周血 培养出相同种类、相同 药敏结果的致病菌
APTT>60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（<100000/ul） 高胆红素血症（TB>70umol/L）
5. 组织灌注变量
高乳酸血症（>1mmol/L） 毛细血管再灌注下降
Crit Care Med. 2013 Feb;411(62):580
Severe sepsis
定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
以减少血培养污染的机会 A-I
• 经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定 （洗必太）(>0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏； 消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，
以减少血培养污染的机会 A-I
• 怀疑CRBSI时，在开始抗菌药物治疗前，应同时留取导管血 和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源
导管相关血流感染（CRBSI）
Catheter Related BloodStream Infection
血流感染分类
• 原发性血流感染 • 继发性血流感染
• 社区获得性血流感染 • 医院获得性血流感染
•单数菌血流感染 •复数菌血流感染
• 复杂性血流感染 • 非复杂性血流感染
（非复杂性血流感染：指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后 2～4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者）
A-II
Clinical Practice Guidelines for the Diagnoses and Management of Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA
检测导管相关感染
•移走导管
Maki Roll (半定量) 超声波降解和稀释 (定量) 通过管腔抽吸 (定量)
血流感染是各种病原微生物（细菌、真菌等）
入侵血流所引起的血液感染
为败血症与菌血症统称
血流感染－定义
败血症(septicemia):是由各种病原微生物(细菌或真菌)和 毒素侵人血流所引起的感染
主要临床表现为：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹， 肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引 起休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多脏器功能衰竭
10月6日
CT：基本吸收
Bloodstream infection, BSI Definition & criteria