内四 护理不良事件案例分享

防范措施的落实情况；
2.护士长考核护士对患者的跌倒评分是否正确；
3.护士长检查陪护对跌倒预防知识的掌握情况；
对策处置：
实施效果良好，继续实施。 该对策列入标准化：准确使用跌倒评估单
PD
A C 效果确认：
经对策一实施后，未再发生患者跌倒事件
三、对策实施与检讨
对策二 （why）
对策名称 主因分析
丰富护士培训内容 缺乏对护士跌倒相关的培训
改善前（what）：
对策实施：
护士不能正确评估患者跌倒；
对策内容（how）：
负责人（who）：卢春丽 实施时间（when）：2020年5月14日 实施地点（where）：内四病区医护办公室
1.认真学习并正确使用跌倒评估单； 2.科室制定新入院预防跌倒/坠床风险评估流 程
3.规范宣教内容： 4.不定期组织科室进行跌倒的应急演练；
四、标准化
• 7.当感到头晕、不适时，请卧床休息； • 8.如您在走廊活动时，一定要靠近走廊两侧的扶手，活动时需有人陪伴； • 9.当您下床活动时，请务必穿上鞋以免滑倒，而袜子不要穿得太厚，以免鞋
脱落而发生危险； • 10.请穿防滑拖鞋、平底鞋及橡胶底（抓地力强）、大小合适的鞋子； • 11.请穿长度合适的裤子； • 12.对于极度躁动的患者，我们会使用约束带实施保护性约束； • 13.我们会和您一起维持病室内和卫生间灯光明亮及地板干燥； • 14.如发生跌倒/坠床，请不要随意搬动患者，要及时向医护人员求助；
二、原因分析（查找真因）
•
人员 护理人员不
重视
人员少
指导不够
护士
风险防范 意识差
知识储 备不足
对病情掌握不全 培训少
护士长
缺少应急演练 组织培训少
院内无专业锻炼 设施
环境方面
患者自我评估能 力不足 未足够重视患者 安全
患者方面
防跌倒意 识不强
家属依从性不强
二、原因分析（查找真因）
• 通过鱼骨图原因分析查找真因有：
• 一、护理人员风险防范意识差； • 二、家属依从性不强；
三、对策实施与检讨
对策一 （why）
对策名称 主因分析
科学正确评估 护理人员对患者病情掌握不全面
改善前（what）：
对策实施：
对患者跌倒评估不准确
负责人（who）：卢春丽
对策内容（how）：
1.跌倒质控小组按照标准检查护士对患者跌倒
实施时间（when）：2020年5月14日 实施地点（where）：内四病区医护办公室
PD
对策处置：
A C 效果确认：
新入院预防跌倒/坠床风险评估流程常态化
实施效果良好，继续实施。
经对策二实施后，护士评估患者跌倒正确率
100%。
四、标准化
• 1、科室制定新入院预防跌倒/坠床风险评估流程
患者办理住院手续
对新入院患者行 Mores跌倒危险因素
评估
介绍住院环境，提供安全的就医住院环境
为患者及其家属做入 科宣教和预防跌倒的
健康宣教
对跌倒坠床高危患者，重 点交接班，各班履行职责
每日根据患者的病情及心理变化进行Mores跌倒危险因 素再次评分，及时发现患者存在跌倒的风险并采取防范
措施
对Mores评分≥45分的跌倒/坠床高危患者及其家属，进行强化 宣教，并对健康宣教的有效性进行评估，提高患者及其家属对
跌倒/坠床的防范意识
加强全科护士的培训，坚持共同参与的防范管 理，保证患者安全
五、培训学习
• 1、跌倒防范与报告制度； • 2、正确使用跌倒评估单 • 3、跌倒的防范措施； • 4、跌倒的应急演练；
六、心得体会
一、对患者而言：减轻患者痛苦，确保患者 安全。
二、对护士而言：有形成果：正确掌握评估 工具
无形成果：提高自身专业 素质
护理安全文化的实质
• 一套科学完整的规章制度 • 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 • 人人自觉关注安全的工作氛围
事件项目：跌倒 发生时间：2020.5.13 事件等级：三级
一、事件类型及事情经过
2020.5.13.07：25患者谢巧云与家属在住院 部院内锻炼身体，练习下蹲时脚下不稳，向 后趔趄手部着地，其家属立即带其到放射科 检查，结果：左腕关节骨折。请骨科会诊， 拟定于2020年5月13日下午在全麻下行：左 腕关节复位术。手术顺利。 患者于2020年5月25日出院。
• 跌倒的影响
• 随着社会老龄化的加剧，在医院就诊的老 年患者比例增大，跌倒是老年病人常见的 意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要 因素之一。有文献统计，跌倒伤害是65岁 以上人群第六位致死原因。每年有30%65 岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老 年人都经历过跌倒事件。
一、事件类型及事情经过
案例分享
省人民医院 内四病区：
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内容
一、跌倒相关知识 二、事件类型及事情经过 三、原因分析（查找真因） 四、对策实施与检讨 五、标准化 六、学习培训 七、心得体会
跌倒的定义
• 跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位 改变，倒在地上或更低的平面上。
• 按照国际疾病分类。 • 跌倒包括以下两类： • （1）从一个平面至另一个平面的跌落： • （2）同一平面的跌倒。
做好各项防范措施
四、标准化
2、正确使用跌倒评估单：
四、标准化
• 3.规范宣教内容：
• 跌倒可能造成脑出血、骨折及不同程度的创伤等伤害，延缓原发病恢复，严 重者甚至造成生命危险。
• 1.无论家属是否在旁边，请您拉起双侧床档（晚上睡觉时务必要拉起床档） • 2.让呼叫器放在伸手可及之处，当没有家属在身边时，用呼叫器通知护理人
• 安全是每个员工的职责 • 积极对待、持久重视患者安全 • 从护理不良事件中吸取教训
善于主动学习和借鉴别人经验
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最小 的教训。
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最大 的教训。
• 自己流血，别人得到了教训，自己还没得 到教训，这是最可悲的教训。
• 生命高于一切 • 责任重于泰山
员； • 3.将日常用品放于患者易取处； • 4.如果您需要上厕所，不要将门关紧，必要时请家属陪同如厕，地上有水注
意慢行，防止跌倒； • 5.如无法如厕时，请在创伤使用便盆、尿壶床边坐便椅； • 6.当您下床活动时，请先观察四周环境，以确定四周无障碍物及地面无水渍
。确定您会正确移位，上下床时须缓慢改变姿势，先坐起2~3分钟后，待无眩 晕感再下床；