长兴县人民医院病案数字化方案

长兴县人民医院病案数字化方案

2018年11月

一、项目背景

经过近20年的发展，我国医院信息化已经初具规模，许多管理工作已经脱离手工实现了数字化。病案管理是医院管理的重要组成部分，病案信息资源的开发和利用已成为为医院医疗、科研、管理以及为社会各界服务的重要手段。随着社会信息化程度越来越高，为了让病案这一宝贵信息库发挥其最大效用，采用现代化的管理方法来加强病案管理已然势在必行。

目前，医院病案管理中还存在不少问题有待解决。纸质病案的保存会占用大量的房间，并且还要配备保存的设备，造成了资源的浪费。纸质病案难以长期保存，这可能造成宝贵的医学资料的损毁。特别是，查阅纸质病案费时、费力，工作的劳动强度大，造成医学资源难以被充分利用，发挥它的作用。

2001年l2月，最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确说明“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，以及“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。在法学理论上，这两项规定被称为“举证责任倒置”。举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加大了医疗机构应对诉讼的风险。传统的病案管理方式难以适应无风险完整保存病案记录的要求，以应对举证责任倒置，防范法律风险。因此，运用现代信息技术来加强病案的保存、管理和利用是许多多年从事病案管理工作的专家的共识。

二、建设目标

本项目的建设目标：通过数字化病案制作、数字化病案应用系统的建设，实现长兴县人民医院病历档案的存放从纸质形式到数字化形式的转变，实现病历档案的利用和数据挖掘，更好地实现智慧医疗，为医院提升工作效率以及服务质量。

三、建设依据

数字化病案解决方案全面采用国际、国家与各地卫生行政主管部门颁布的各种标准和规范，主要法规和标准如下：

➢《全国医院工作条例》（卫生部1985年颁布）

➢《医疗机构管理条令实施细则》（卫生部1994年8月29日发表）

➢《医疗机构病历管理规定》（卫生部2002年9月1日实施）

➢《病历书写基本规范》

➢《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）

➢《医院信息系统基本功能规范》

➢《电子病历基本规范（试行）》

➢《电子病历基本架构与数据标准(试行)》

➢《健康档案基本架构与数据标准》

➢根据ISO9001:2008的质量管理规范实行相关标准

➢计算机软件需求规格说明规范 GB/T 9385-2008

➢计算机软件测试规范 GB/T 15532-2008

四、建设内容

1、数字化病案制作系统

数字化病案制作通过数字化成像仪产生数字化病案彩色及黑白图像，彩色图像用于阅读。并且系统包括系统设置、病案首页录入、数字化制作、质量检查、图像处理、工作量统计等功能。

2、数字化病案应用系统

数字化病案应用系统是由数字化病案浏览器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和随访工作站组成。实现多种病案检索和浏览，满足不同类型用户以个性化的方式查看数字化病案；实现数字化病案应用的后台管理，数字化病案打印

以及纸质病案复印的管理，医务人员科研模板的自定义，从数字化病案中摘录数据，并可将数据导出到专业统计软件进行后期建模分析并且针对出院病人按预定义的规则进行电话或信件随访。

五、需求清单

注：本次项目需扫描自2015年6月1日至2019年12月30日的病历，其数量约22万份，1374万页。（鉴于数量的不确定性，结算时已实际数量为准），同时该项目总价的最高限价为150万，病案数字化加工单价的最高限价为0.12元/页，病案首页基本信息录入单价的最高限价为0.52元/份。

六、功能要求

1、病案数字化加工1374万页

1.1图像质量控制

综合采用技术和管理措施对纸质病案数字化的全过程实行质量控制，确保纸质病案完好无损以及病案图像清晰。

安排现场管理员与院方的病案室联系，负责病案的领取和归还，保证病案数字化过程中病案不会遗失和损坏，并负责核查是否每份病案都已翻拍。

1.1.1图像质量自动检查

基于算法可自动判定图像质量：一是图像倾斜判定函数，可自动计算图像倾斜角度，如果图像倾斜角度过大，可能会造成图像内容不完整等问题，系统自动提示重拍；二是图像清晰度判定函数，可自动计算图像清晰度值，提示翻拍员图像清晰、模糊或待定。

1.1.2翻拍员直接质检

翻拍员经集中培训和严格考核后上岗工作，按规定的操作规程进行翻拍操作，制作系统在翻拍时可以直接预览图像的效果，可以及时发现质量问题。

1.1.3质检员逐页检查

质检员对每一份的病案图像进行逐页检查，判定合格后才可以上传服务器，对不合格的病案图像会反馈给翻拍员重新拍摄。

1.1.4医院质量抽查

医院通过数字化病案质量抽检工作站方便医院抽查病案数字化加工的质量是否达到质量标准的要求。

1.2人员要求

项目操作人员具备医院病案扫描经验。

2、病案条码装箱打包

2.1概述

为了防止病案数字化过程中病案遗失、漏拍和拍摄错位，运用条形码技术对纸质病案进行全程跟踪管理。具体的管理流程如下：

1)管理员从病案室领取病案后，为每份病案贴上条形码，并将条码信息与病案首页信息进行对应。

2)管理员扫描病案条形码并放入病案流转箱，将某个病案流转箱分派给指定的翻拍员加工，记录相应的信息。

3)翻拍员领取病案翻拍，软件自动识别病案上的条形码，并将自动进行信息比对，如果发现错误及时纠正。

4)翻拍员完成一箱病案翻拍，进行关箱操作，系统自动判断这箱病案是否已全部完成，发现有漏拍系统会提示翻拍员补拍。

5)翻拍员正常关箱后将病案流转箱移交给打包员，打包员逐份扫描病案上的条形码后放入病案流转箱，系统自动逐份核对是否有差错，如有错误提示查找原因。

6)打包员堆放病案时，在系统中记录每个箱子堆放的位置。

2.2纸质病案整理和修复

在标号员黏贴条形码的同时，标号员需按医院的要求对纸质病案进行整理。