长兴县人民医院病案数字化方案

长兴县人民医院病案数字化方案
2018年11月
一、项目背景
经过近20年的发展，我国医院信息化已经初具规模，许多管理工作已经脱离手工实现了数字化。

病案管理是医院管理的重要组成部分，病案信息资源的开发和利用已成为为医院医疗、科研、管理以及为社会各界服务的重要手段。

随着社会信息化程度越来越高，为了让病案这一宝贵信息库发挥其最大效用，采用现代化的管理方法来加强病案管理已然势在必行。

目前，医院病案管理中还存在不少问题有待解决。

纸质病案的保存会占用大量的房间，并且还要配备保存的设备，造成了资源的浪费。

纸质病案难以长期保存，这可能造成宝贵的医学资料的损毁。

特别是，查阅纸质病案费时、费力，工作的劳动强度大，造成医学资源难以被充分利用，发挥它的作用。

2001年l2月，最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确说明“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，以及“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。

在法学理论上，这两项规定被称为“举证责任倒置”。

举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加大了医疗机构应对诉讼的风险。

传统的病案管理方式难以适应无风险完整保存病案记录的要求，以应对举证责任倒置，防范法律风险。

因此，运用现代信息技术来加强病案的保存、管理和利用是许多多年从事病案管理工作的专家的共识。

二、建设目标
本项目的建设目标：通过数字化病案制作、数字化病案应用系统的建设，实现长兴县人民医院病历档案的存放从纸质形式到数字化形式的转变，实现病历档案的利用和数据挖掘，更好地实现智慧医疗，为医院提升工作效率以及服务质量。

三、建设依据
数字化病案解决方案全面采用国际、国家与各地卫生行政主管部门颁布的各种标准和规范，主要法规和标准如下：
➢《全国医院工作条例》（卫生部1985年颁布）
➢《医疗机构管理条令实施细则》（卫生部1994年8月29日发表）
➢《医疗机构病历管理规定》（卫生部2002年9月1日实施）
➢《病历书写基本规范》
➢《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）
➢《医院信息系统基本功能规范》
➢《电子病历基本规范（试行）》
➢《电子病历基本架构与数据标准(试行)》
➢《健康档案基本架构与数据标准》
➢根据ISO9001:2008的质量管理规范实行相关标准
➢计算机软件需求规格说明规范 GB/T 9385-2008
➢计算机软件测试规范 GB/T 15532-2008
四、建设内容
1、数字化病案制作系统
数字化病案制作通过数字化成像仪产生数字化病案彩色及黑白图像，彩色图像用于阅读。

并且系统包括系统设置、病案首页录入、数字化制作、质量检查、图像处理、工作量统计等功能。

2、数字化病案应用系统
数字化病案应用系统是由数字化病案浏览器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和随访工作站组成。

实现多种病案检索和浏览，满足不同类型用户以个性化的方式查看数字化病案；实现数字化病案应用的后台管理，数字化病案打印
以及纸质病案复印的管理，医务人员科研模板的自定义，从数字化病案中摘录数据，并可将数据导出到专业统计软件进行后期建模分析并且针对出院病人按预定义的规则进行电话或信件随访。

五、需求清单
注：本次项目需扫描自2015年6月1日至2019年12月30日的病历，其数量约22万份，1374万页。

（鉴于数量的不确定性，结算时已实际数量为准），同时该项目总价的最高限价为150万，病案数字化加工单价的最高限价为0.12元/页，病案首页基本信息录入单价的最高限价为0.52元/份。

六、功能要求
1、病案数字化加工1374万页
1.1图像质量控制
综合采用技术和管理措施对纸质病案数字化的全过程实行质量控制，确保纸质病案完好无损以及病案图像清晰。

安排现场管理员与院方的病案室联系，负责病案的领取和归还，保证病案数字化过程中病案不会遗失和损坏，并负责核查是否每份病案都已翻拍。

1.1.1图像质量自动检查
基于算法可自动判定图像质量：一是图像倾斜判定函数，可自动计算图像倾斜角度，如果图像倾斜角度过大，可能会造成图像内容不完整等问题，系统自动提示重拍；二是图像清晰度判定函数，可自动计算图像清晰度值，提示翻拍员图像清晰、模糊或待定。

1.1.2翻拍员直接质检
翻拍员经集中培训和严格考核后上岗工作，按规定的操作规程进行翻拍操作，制作系统在翻拍时可以直接预览图像的效果，可以及时发现质量问题。

1.1.3质检员逐页检查
质检员对每一份的病案图像进行逐页检查，判定合格后才可以上传服务器，对不合格的病案图像会反馈给翻拍员重新拍摄。

1.1.4医院质量抽查
医院通过数字化病案质量抽检工作站方便医院抽查病案数字化加工的质量是否达到质量标准的要求。

1.2人员要求
项目操作人员具备医院病案扫描经验。

2、病案条码装箱打包
2.1概述
为了防止病案数字化过程中病案遗失、漏拍和拍摄错位，运用条形码技术对纸质病案进行全程跟踪管理。

具体的管理流程如下：
1)管理员从病案室领取病案后，为每份病案贴上条形码，并将条码信息与病案首页信息进行对应。

2)管理员扫描病案条形码并放入病案流转箱，将某个病案流转箱分派给指定的翻拍员加工，记录相应的信息。

3)翻拍员领取病案翻拍，软件自动识别病案上的条形码，并将自动进行信息比对，如果发现错误及时纠正。

4)翻拍员完成一箱病案翻拍，进行关箱操作，系统自动判断这箱病案是否已全部完成，发现有漏拍系统会提示翻拍员补拍。

5)翻拍员正常关箱后将病案流转箱移交给打包员，打包员逐份扫描病案上的条形码后放入病案流转箱，系统自动逐份核对是否有差错，如有错误提示查找原因。

6)打包员堆放病案时，在系统中记录每个箱子堆放的位置。

2.2纸质病案整理和修复
在标号员黏贴条形码的同时，标号员需按医院的要求对纸质病案进行整理。

对于不平整的病案纸张，一般采用压平或熨平的方式处理平整。

对于破损的病案纸张，会记录在册并告知病案室，在病案室的监督指导下，采用档案修复的技术和方法对病案进行保护性修复。

2.3纸质病案条码定位管理
采用基于条形码技术的病案数字化流程可以方便医院快速查找纸质病案。

病案管理人员可以根据病案号、病人姓名、出院日期等信息在系统中查找的某份病案放在哪个打包箱中以及堆放在哪里，这样可以立刻找到此份纸质病案。

病案条码管理系统可以灵活定制病案条码和装箱条码的规格尺寸，满足不同医院的要求，经济实用。

3、病案首页信息数据导入
可导入已有的病案首页信息，其首页信息包括病案号、患者姓名、年龄、出入院日期等病人基本信息，以及长兴县人民医院个性化需求信息。

4、病案首页基本信息录入22万份
无病案首页信息的病历需要人工录入，其首页信息包括病案号、患者姓名、年龄、出入院日期等病人基本信息，以及长兴县人民医院个性化需求信息。

5、数字化病案制作系统
5.1系统设置
➢支持住院及门诊病案的数字化
➢支持制作时间同步备份
➢支持自定义热键设置
5.2病案首页录入
●病案首页录入
系统支持自定义需要录入的首页数据项，支持新版首页数据项录入，支持ICD9与ICD10互为转换。

●病案首页导入
5.3数字化制作
●病案翻拍
系统支持多种拍摄模式：拍摄、插排、重拍（替换）、自动拍摄等，翻拍员先设定病案图像类型再翻拍，拍摄后可即时检查图像与分类是否一致。

翻拍出来的数字化病案图像与纸质病案原件100%对应。

●病案扫描
系统支持高拍仪拍摄来扫描病案，能够支持遵循TWAIN协议的所有扫描仪。

5.4质量检查
●逐页质检
●病案信息修改
5.5图像处理
●图像美化
数字化病案制作系统中的图像处理采用自动化处理和人工处理相结合的方式，确保图像质量的完美。

系统需提供的主要处理功能如下：
图像倾斜
图像杂点
字迹洇透
图像深浅不一
●图像分区域裁剪
5.6工作量统计
●病案数字化工作量统计
●已数字化病案清单
●未处理病案清单
6、数字化病案浏览器
用户管理：管理内部及外部用户的信息，可以对系统登录用户的信息进行
查询/添加/修改/删除。

用户组管理：查询/添加/修改/删除用户组，并可设置人员所属的用户组。

用户组权限：设置用户组所拥有的系统功能的权限。

科室管理：查询/添加/修改/删除科室信息，并可维护科室下包含的人员。

病案权限配置：配置病案浏览的权限（按用户及按用户组），可以按照用
户的方式一个个地进行病案权限的配置，也可以按照用户组的方式进行整体分配（如直接将某个科室的病案分配给用户组），同时也可以设置病案图片医学分类的权限，可以分别设置病案的阅读，打印及导出的权限。

医学分类模板：设置病案图片的医学分类权限模板，在为病案分配权限时可以直接引用该模板，无需重复设置。

访问权限控制：可以设置禁止访问的机器的IP，被禁止访问的IP对应的机器就无法使用本系统。

显示字段控制：可以设置在浏览器中浏览病案时列表中所显示的字段。

可以在用户级别和用户组级别上进行显示权限的控制。

水印设置：可以制作在打印时叠加上去的水印，并且在打印病案的时候可以将其叠加到病案图片上。

病案锁定：可以将一些特殊的病案进行锁定，被锁定的病案将无法在浏览器中被查询到。

病案申请审批：对浏览器中提交过来的病案阅读申请进行审批，可以为申请的病案设定阅读的时限等。

监控中心：查看各个系统的用户的使用的情况，包括：用户是否在前，用户有申请需要审批，用户的浏览病案的历史情况，用户权限等。

病案错误报告：处理病案浏览器上用户反馈上来的病案错误（如：图片缺页/分类错误等）。

病案定位：查询病案在库房中的位置，可按病人姓名，病案号，出院日期，条码号，打包号，库房号或库位名查询，并生成统计报表。

病案导出：可以将选择好病案进行打包压缩导出，配合相应的浏览工具可在离线的环境下浏览。

随访项目审批：审批随访工作站提交上来的项目申请。

随访费率设置：可以设置随访过程中产生的费用支出的费率（如电话费,邮寄费），用户后期费用的统计。

人员浏览统计：查询用户浏览病案的情况。

可按时间段，内外部的用户，不同科室查询，并生成统计报表。

科室浏览统计：查询科室浏览病案的情况。

可按时间段，不同科室查询，
并生成统计报表。

明细浏览统计：查询用户浏览病案的明细情况。

可按时间段，人员，所属
科室查询，并生成统计报表。

人员分类统计：查询不同类型的人员浏览病案的数量。

可按时间段，人员
类型查询，并生成统计报表。

病案分类统计：根据时间段统计不同类型病症的病案数量，并生成统计报表。

7、数字化病案管理工作站
关键词搜索：一个简洁的搜索方式，类似google的搜索方式。

可以选择搜索分类（病案号/疾病/手术/科室/病人姓名/医生），多关键词搜索（可以填写多个搜索关键词及指定关键词之间的关系），精确与模糊的搜索方式。

高级搜索：可以按照列出的各种查询条件对病案进行查询，这种检索方式常用于检索条件比较多的情况下。

自定义搜索：可以自定义组织查询条件的组合进行搜索。

这种检索方式常用于需检索的条件比较复杂的情况下。

经典搜索：传统的检索方式，左边是检索条件右边是检索结果。

在检索时还可设定病案图片的医学分类，以便在查看病案图片时过滤掉无需查看的图片。

病案搜索结果：拥有两种显示结果的模式：列表方式与自由布局方式。

列表方式为最常见的一行一行的现实，自由布局方式为卡片时效果，一份病案即一张卡片，显示效果清晰。

病案图片浏览：对病案图片的浏览进行了严格的权限控制（阅读/打印/导出）。

可以设置需要过滤的图片分类（例如只显示病案首页或病程录等），查看病案图片的同时可利用提供的‘浏览工具箱’对图片进行一系列的处理（如放大/缩小/全屏/黑白彩色切换/裁剪/打印等等）。

浏览期间可对感兴趣的病案收藏到收藏夹并且可以填写笔记。

显示病案图片时可以设置阅读水印，用于病案的保护。

病案收藏夹：用于显示及搜索在浏览病案时收藏的病案并且可以显示当时记录的病案笔记，类似IE浏览器的网页收藏夹。

申请查看：可以浏览并查询用户曾经申请过的需要查阅的病案的记录，及时
了解审批情况。

浏览历史：查询用户曾经浏览过的病案记录，类似IE浏览器的历史记录，可以方便用户查看以往浏览过的病案，而无须再一次搜索。

个性化设置：可以按照用户个人的喜好设置一些系统设置，如：首页显示（进入系统后显示的第一个界面），浏览结果的显示方式（检索结果每页显示的条数/检索结果排列的方式等），医学分类的设置（用于在浏览图片时预先过滤无需查看的病案），病案图片打印的设置（纸张/水印等）等。

8、数字化病案打印工作站
打印申请：包括申请人信息、证件照、病案选择及收费。

申请人信息用于维护申请打印人员的信息的记录及申请分类（打印或复印）。

证件照可使用摄像头拍摄一些证件照的照片并保存起来。

病案选择即查询并选择需打印的病案，同时可以设置打印的一些参数（打印病案份数/图片色彩/收费模式及单价/打印分类及顺序）。

收费用于统计所需打印的费用，并可自己调整实际收费。

快速打印：仅登记简单的打印申请信息，选择病案直接打印。

集中打印：未打印过的病案在这个界面中可以进行一个整体处理，按照申请人的记录进行处理打印任务。

集中复印：对未复印的病案进行集中统一处理。

申请查询：查询申请过打印或复印的申请人信息，并可查看申请人相应的申请信息，证件照，打印的病案记录，费用等。

打印参数：设置默认的打印参数（纸张大小/图片色彩/打印份数/打印分类及顺序/收费模式）
打印明细：按时间段及申请人统计申请人打印的病案的明细记录。

复印明细：按时间段及申请人统计申请人复印的病案的明细记录。

邮寄明细：按时间段、申请人及邮寄状态统计病案邮寄的明细记录。

已打印病案：查询已打印完的病案并查看申请人信息。

9、数据存储
档案存储机构需对其提供至少三种以上的存储方式。

一、长兴县人民医院机房自建本地服务器进行病历档案数字化应用及存储，在医院数字化工作室的所有工作站接入本地服务器，实时将病历数字化文件上传至服务器进行存储，搜索和利用服务等；
二、第三方档案存储机构对数字化扫描进行移动硬盘存储（移动硬盘由中标方提供），同时定期送至长兴县人民医院导入服务器；
三、第三方档案存储机构对数字化扫描进行光盘存储（光盘由中标方提供），同时定期送至长兴县人民医院。

10、首页接口开发
供应商需具备灵活的数字化病案接口，做到同一个病人的若干份病历在一个界面无缝链接和自由切换，操作方便，满足采购方的管理模式。

在软件使用周期内，需无偿提供与电子病案系统、病案管理系统、HIS系统等系统的无缝对接，以便后期病案翻拍和检索。

供应商需要提供详细的技术方案。