卒中高危人群筛查
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省卫生计生委疾控处 省疾控中心 省级项目基地医院
项目地区疾控部门 项目地区疾控中心 项目基地医院
职责
项目方案制定；整体协调和监 督；技术支持与指导，开展项 目督导、评估、总结等。
制定全省项目工作规划，组织 项目动员与培训工作，开展项 目督导和数据质控等。
负责项目地区人群流行病学调 研和动员，开展宣传教育、项 目督导和质量控制工作等。
• 自愿参加并签署知情同意书
工作量表选择
社区、乡镇随访干预对象 心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表
社区、乡镇新筛查对象 心脑血管病危险因素社区、乡镇人群筛查量表
量表采集内容
基本信息 生活方式
实验室检查
全人群进行血糖、血脂、糖化血 红蛋白、同型半胱氨酸检查。
家族史
心脑血管病风险评级
➢ 保障国家财政经费按照方案要求及时拨付项目基地医院和基层医疗 单位。
➢ 组织疾控机构、基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群 筛查和干预工作。
➢ 通过省级项目管理平台加强数据监管，定期开展工作进度和质控。 未申请省平台的，应尽快申请。
职责分工
疾控机构职责 ➢ 在项目办公室的指导下组织开展项目人群动员、流调工
持续开展全人群的慢性病防治健康宣传教育 工作。
任务分配
社区、乡镇人群（院外）筛查和干预工作 对社区、乡镇常住居民，完成随访、干预任务 4000例。
脑卒中高危人群院内综合干预工作
项目基地医院完成院内脑卒中高危人群综合干预任
务2000例，并开展院后随访。
部分新增项目基地医院开展社区、乡镇新人群筛查工作。
作。
➢ 协同基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群 随访干预工作。
➢ 负责抽检项目数据信息的完整性、收集及时性和覆盖率。
职责分工
项目专家组职责 ➢ 负责技术培训和指导；
➢ 专家组现场督查项目工作质量； ➢ 通过专家质控账号对区域网络直报信息进行质控分析，
查找问题并及时反馈。 核心目标：提高项目工作质量
心脑血管病流行病学调查
• 死因调查：死亡时间、死亡地点、死亡原因。 • 心脏病患者登记：心脏病类型、就诊机构、心脏病疾病负担，
心功能分级。 • 脑卒中患者登记：脑卒中类型、就诊机构、脑卒中疾病负担，
MRS评分。
职责分工
各省项目办公室根据本调查方案制定实施计划。
地市项目办公室负责组织实施本辖区内调查工作。
2017年度脑卒中高危人群筛查和干预项目 方案解读和工作要求
脑防委办公室
CONTENTS 目录
2017年度项目基本情况 2017年度项目方案解读 项目重点工作要求
2017年度项目基本情况
项目目标
1
贯彻落实《脑卒中综合防治工作方案》,践行脑卒中防治 策略;
2
推广普及脑卒中高危人群防治适宜技术，提高脑卒中 知晓率、治疗率和控制率，推动疾病诊疗向健康管理
调查方法
• 疑似或确诊的心脑血管病患者：面见调查，由神经科医生复核确诊。 • 心脑血管病死亡病例：1.疾控中心原疾病监测报病系统信息，
2. 入户调查或派出所查询
流行病学调查内容
项目点常住人口调查
• 调查项目点所在社区或者乡镇常住人口年龄比例、男女比例 • 2015年度已筛查/干预人数，2017年度计划干预人数。
1.确定项目地区、项目人群
明确项目地区、项目人群
随访干预点
• 原则上应在2015年度项目点中 选取；
• 评估项目点人口构成情况，开展 心脑血管病流调，并通过数据中 心平台提交审核；
• 要求项目人群应覆盖该项目点40 岁以上常住人口的85%以上。随 访干预率不低于原筛查对象总人 数的85%。
新筛查点
社区、乡镇（院外）工作进度安排
1.项目准备
组织制订项目技术方案、量表和项目预算。
2017年6月1日—2017年9月30日
2.动员、培训、流调
开展人员培训和组织动员工作。完成项目 点流行病调查并在线填报。
2017年10月1日—2017年11月15日
3.项目实施
开展人群综合干预、数据上报、质量控制 等工作。针对中、高危人群定期随访。
职责分工
项目基地医院职责
➢ 开展临床技术指导和人员培训、指导并现场参与人群脑卒中高危 因素筛查和综合干预。
➢ 组织中青年专家开展人群的脑卒中主要危险因素甄别。 ➢ 针对脑卒中的中、高危个体制定随访综合干预方案等工作。 ➢ 组织开展院内脑卒中高危人群综合干预工作， 针对脑卒中高危对
象给予综合干预管理等工作。
社区乡镇人群干预内容
低危人群
开展血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋白检查， 同型半胱氨酸检查，心律不齐者做心电图，予以健康 生活方式指导，并持续开展科普宣教活动。
社区乡镇筛查干预工作流程
开展项目点前期流调
确认干预对象，制作花名册 通知干预对象现场检查时间和地点
核实身份信息，签署知情同意书Байду номын сангаас
开展脑卒中风险评估
筛查建档，问卷填写，体格检查，完成数 据收集、整理、直报工作，开展人群定期 随访。
75% 15%
金额(万) 6 6
90
18
以人均经费为200元/人，每个项目地区任务量为6000人测算。
组织实施
单位
国家项目办公室 省级项目办公室 地市项目办公室
组成
国家卫脑防委办公室 中国疾控中心慢病中心
重点实验室
社区乡镇人群干预内容
中危人群
现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋 白检查，同型半胱氨酸检查，心律不齐者做心电图。 随访时间：满12个月时（可电话随访） 随访单位：基层医疗单位 随访内容：依据国家卫生计生委脑卒中防治血压、血糖及 房颤指导规范开展综合干预和指导，了解并控制其相关危 险因素。
流行病学调查目标
总体目标
了解我国城乡、东中西部地区不同人群心脑血管病相关流行病学现状。
具体目标
掌握筛查地区心脑血管病患病率、发病率及死亡率； 了解心脑血管病患者的卫生经济相关数据； 评价心脑血管病筛查、干预的效果。
流行病学调查方法
调查对象
• 项目地区40岁以上常住人口中，疑似或确诊的心脑血管病患者。 • 2015年1月1日至本次调查时的心脑血管病死亡病例。
很少进行体育锻炼
每周运动≥3次、每次中等强度及以上运动≥30分钟；从事中重 度体力劳动者视为经常有体育锻炼。
明显超重或肥胖
BMI≥24为超重， BMI≥28为肥胖
卒中家族史
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有家族史
既往卒中病史
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有卒中史
既往TIA病史
2017年11月16日－2018年4月30日
4.项目评估
2018年5月1日－2018年5月31日
开展数据整理、分析，完成项目评估报告， 整理后的综合干预数据返回各省。
院内工作进度安排
1.项目准备
组织制订项目技术方案、量表和项目预算。
2017年6月1日—2017年9月30日
2.项目实施
开展住院脑卒中高危人群的综合干预、院 后随访、数据上报、质量控制等工作。
病三种慢性病之一者， 卒中者均评定为脑卒中
评定为中危人群；
高危人群；
社区乡镇人群干预内容
高危人群
现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋 白，同型半胱氨酸检查，颈动脉超声检查，心律不齐者做 心电图。 随访时间：满6个月、12个月时各开展1次随访。 职责分工： 基地医院制定随访方案
基层医疗单位实施随访工作 随访内容：满6个月可电话随访，满12个月应开展体格检 查，血压测量，血糖、血脂检验，卒中病人应进行MRS评 估。
项目基地医院负责调查表格的质控、保存及上报工作。 社区医务人员负责登记常住人口调查表，医院神 经科医生负责复核死亡对象死因，并对确诊的脑 血管病患者进行信息采集。
4.实施心脑血管病危险因素 筛查和干预工作
职责分工
省级疾控部门（项目办公室）职责
➢ 按照项目工作方案等有关文件，统筹管理本省项目工作，制定具体 实施和资金分配计划，积极与项目地区政府沟通。
指导。
对需要药物 干预者，由 相关专业医 师根据指南 进行综合的
治疗。
有脑颈部血管病变患者，或疑似 脑卒中病人
转诊到项目基地医院 进行诊治
既往脑卒中， 和/或TIA患者
在满6个月 和12个月 时分别再随 访1次。
职责分工
基层医疗单位职责
➢ 在项目基地医院的组织和技术指导下，开展人群体格检查等脑卒 中高危因素筛查工作。
➢ 基层医疗卫生单位负责现场人群信息采集的上报和提交工作，确 保档案真实、完整、有效
➢ 根据基地医院专家制定的随访综合干预方案开展个体化随访干预 工作。
社区、乡镇筛查干预入组标准
随访干预对象 入组标准
经费分配
单位 省级项目办公室 地市项目办公室 （直辖市除外）
项目基地医院
社区卫生服务中 心/乡镇卫生院
职责
拨付比例
制定项目工作规划，组织动员与培训工作， 开展全省项目督导和数据质控等
5%
前期动员和流调，开展宣传教育、项目督
导和质控工作等。
5%
指导和培训基层开展全人群脑卒中风险评 估；开展高危人群相关实验室检查，制定 随访方案、数据复核；完成院内脑卒中高 危人群干预工作。
➢ 各级项目办公室应与基层政府充分沟通，尤其是当地村 委会（居委会）等基层工作人员的支持，做好目标人群 的组织动员工作。
➢ 通过多种形式（宣传海报、宣传条幅、致民众一封信）， 充分做好科普宣传，使当地居民充分了解本次调查的目 的及意义，取得调查对象的配合。
3.开展项目点常住人口和 心脑血管病流行病学调查
“8+2”风险评估
危险因素
判定标准
高血压
高血压病史（二级以上医院诊断）/本次筛查测量结果显示血压 升高
房颤或瓣膜性心脏病
既往病史（二级以上医院诊断）/本次心电图显示心房颤动
吸烟
连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者
血脂异常
既往病史（二级以上医院诊断） /本次现场测量一项或多项异常的
糖尿病
既往病史/本次现场测量显示血糖升高
脑卒中、TIA等疾病必须由神经科
主要病史及控制情况信息 医生判定。
体格检查
颈动脉超声
高危人群进行颈动脉超声检查。
统一数据采集标准
为统一数据采集标准、提高现场筛查和干预效率、提升数据质量、 方便数据质控、节约检测检验经费（合计65元/人），经专家论证及相 关项目实践，决定采用统一的快速检测检验耗材。
• 在城市、农村各选择一个筛查 点。国家慢性病综合防控示范 区、全国居民死亡监测点及心 脑血管病防控综合项目的区域 优先考虑。
• 整群抽样，筛查对象应覆盖该 筛查点40岁以上常住人口的 85%以上。
• 开展流调，并通过数据中心平 台提交审核后再开展现场工作。
2.开展人群组织动员和科普宣教工作
人群动员和科普宣教
低危人群
中危人群
高危人群
既往脑卒中， 和/或TIA患者
颈动脉超声检查
筛查完成后，现场打印脑卒中风险评估报告 当日或次日将数据直报“中国卒中数据中心”
社区乡镇随访工作流程
低危 人群
中危人群
高危人群
建议 其健 康生 活方 式、 定期 体检
持续开 展科普 宣教活
动
在满12 个月时 再次随 访。
强化健康 教育，根 据个体特 点制定相 应的干预
新增筛查对象 入组标准
• 2015年度项目对象并完成网 络直报 a.2015年度项目已筛查对象 b.2015年度项目已随访对象
（医院可以从后台导出详细人员 名录） • 自愿参加并签署知情同意书
• 年龄在40岁以上（1977年12 月31日前出生）。
• 当地常住居民（居住超过半年 以上也可列为筛查对象）。
2017年10月1日－2018年9月30日
3.项目评估
专家组对数据进行汇总分析，完成工作评估。
2018年10月1日－2018年10月31日
2017年度项目方案解读
项目工作流程
1.确定项目地区、项目人群 2. 开展人群组织动员和科普宣教工作 3.开展项目点常住人口和心脑血管病流行病学调查 4.实施心脑血管病危险因素筛查和干预工作
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有TIA史
风险评估分级
低危人群
具有3项以下危险因 素且无高血压、糖尿 病、心房颤动或瓣膜 性心脏病等慢性病患 者为低危人群。
中危人群
高危人群
具有3项以下危险因素， 具有≥3项脑卒中危险
但患有高血压、糖尿病、 因素者，或有短暂性脑
心房颤动或瓣膜性心脏 缺血发作，或既往有脑
转变;
3 构建并逐步完善防治体系和长效工作机制，逐步降低
脑卒中发病率增长速度，减轻家庭和社会的负担。
项目任务
任务量：
脑卒中高危因素的 筛查和综合干预共 125.6万例
建立由各级卫生计生行政部门、医疗和公共 卫生机构共同参与的脑卒中防治工作网络。
全面深入开展人群脑卒中危险因素早期发现 和心脑血管病综合干预管理工作。
项目地区疾控部门 项目地区疾控中心 项目基地医院
职责
项目方案制定；整体协调和监 督；技术支持与指导，开展项 目督导、评估、总结等。
制定全省项目工作规划，组织 项目动员与培训工作，开展项 目督导和数据质控等。
负责项目地区人群流行病学调 研和动员，开展宣传教育、项 目督导和质量控制工作等。
• 自愿参加并签署知情同意书
工作量表选择
社区、乡镇随访干预对象 心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表
社区、乡镇新筛查对象 心脑血管病危险因素社区、乡镇人群筛查量表
量表采集内容
基本信息 生活方式
实验室检查
全人群进行血糖、血脂、糖化血 红蛋白、同型半胱氨酸检查。
家族史
心脑血管病风险评级
➢ 保障国家财政经费按照方案要求及时拨付项目基地医院和基层医疗 单位。
➢ 组织疾控机构、基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群 筛查和干预工作。
➢ 通过省级项目管理平台加强数据监管，定期开展工作进度和质控。 未申请省平台的，应尽快申请。
职责分工
疾控机构职责 ➢ 在项目办公室的指导下组织开展项目人群动员、流调工
持续开展全人群的慢性病防治健康宣传教育 工作。
任务分配
社区、乡镇人群（院外）筛查和干预工作 对社区、乡镇常住居民，完成随访、干预任务 4000例。
脑卒中高危人群院内综合干预工作
项目基地医院完成院内脑卒中高危人群综合干预任
务2000例，并开展院后随访。
部分新增项目基地医院开展社区、乡镇新人群筛查工作。
作。
➢ 协同基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群 随访干预工作。
➢ 负责抽检项目数据信息的完整性、收集及时性和覆盖率。
职责分工
项目专家组职责 ➢ 负责技术培训和指导；
➢ 专家组现场督查项目工作质量； ➢ 通过专家质控账号对区域网络直报信息进行质控分析，
查找问题并及时反馈。 核心目标：提高项目工作质量
心脑血管病流行病学调查
• 死因调查：死亡时间、死亡地点、死亡原因。 • 心脏病患者登记：心脏病类型、就诊机构、心脏病疾病负担，
心功能分级。 • 脑卒中患者登记：脑卒中类型、就诊机构、脑卒中疾病负担，
MRS评分。
职责分工
各省项目办公室根据本调查方案制定实施计划。
地市项目办公室负责组织实施本辖区内调查工作。
2017年度脑卒中高危人群筛查和干预项目 方案解读和工作要求
脑防委办公室
CONTENTS 目录
2017年度项目基本情况 2017年度项目方案解读 项目重点工作要求
2017年度项目基本情况
项目目标
1
贯彻落实《脑卒中综合防治工作方案》,践行脑卒中防治 策略;
2
推广普及脑卒中高危人群防治适宜技术，提高脑卒中 知晓率、治疗率和控制率，推动疾病诊疗向健康管理
调查方法
• 疑似或确诊的心脑血管病患者：面见调查，由神经科医生复核确诊。 • 心脑血管病死亡病例：1.疾控中心原疾病监测报病系统信息，
2. 入户调查或派出所查询
流行病学调查内容
项目点常住人口调查
• 调查项目点所在社区或者乡镇常住人口年龄比例、男女比例 • 2015年度已筛查/干预人数，2017年度计划干预人数。
1.确定项目地区、项目人群
明确项目地区、项目人群
随访干预点
• 原则上应在2015年度项目点中 选取；
• 评估项目点人口构成情况，开展 心脑血管病流调，并通过数据中 心平台提交审核；
• 要求项目人群应覆盖该项目点40 岁以上常住人口的85%以上。随 访干预率不低于原筛查对象总人 数的85%。
新筛查点
社区、乡镇（院外）工作进度安排
1.项目准备
组织制订项目技术方案、量表和项目预算。
2017年6月1日—2017年9月30日
2.动员、培训、流调
开展人员培训和组织动员工作。完成项目 点流行病调查并在线填报。
2017年10月1日—2017年11月15日
3.项目实施
开展人群综合干预、数据上报、质量控制 等工作。针对中、高危人群定期随访。
职责分工
项目基地医院职责
➢ 开展临床技术指导和人员培训、指导并现场参与人群脑卒中高危 因素筛查和综合干预。
➢ 组织中青年专家开展人群的脑卒中主要危险因素甄别。 ➢ 针对脑卒中的中、高危个体制定随访综合干预方案等工作。 ➢ 组织开展院内脑卒中高危人群综合干预工作， 针对脑卒中高危对
象给予综合干预管理等工作。
社区乡镇人群干预内容
低危人群
开展血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋白检查， 同型半胱氨酸检查，心律不齐者做心电图，予以健康 生活方式指导，并持续开展科普宣教活动。
社区乡镇筛查干预工作流程
开展项目点前期流调
确认干预对象，制作花名册 通知干预对象现场检查时间和地点
核实身份信息，签署知情同意书Байду номын сангаас
开展脑卒中风险评估
筛查建档，问卷填写，体格检查，完成数 据收集、整理、直报工作，开展人群定期 随访。
75% 15%
金额(万) 6 6
90
18
以人均经费为200元/人，每个项目地区任务量为6000人测算。
组织实施
单位
国家项目办公室 省级项目办公室 地市项目办公室
组成
国家卫脑防委办公室 中国疾控中心慢病中心
重点实验室
社区乡镇人群干预内容
中危人群
现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋 白检查，同型半胱氨酸检查，心律不齐者做心电图。 随访时间：满12个月时（可电话随访） 随访单位：基层医疗单位 随访内容：依据国家卫生计生委脑卒中防治血压、血糖及 房颤指导规范开展综合干预和指导，了解并控制其相关危 险因素。
流行病学调查目标
总体目标
了解我国城乡、东中西部地区不同人群心脑血管病相关流行病学现状。
具体目标
掌握筛查地区心脑血管病患病率、发病率及死亡率； 了解心脑血管病患者的卫生经济相关数据； 评价心脑血管病筛查、干预的效果。
流行病学调查方法
调查对象
• 项目地区40岁以上常住人口中，疑似或确诊的心脑血管病患者。 • 2015年1月1日至本次调查时的心脑血管病死亡病例。
很少进行体育锻炼
每周运动≥3次、每次中等强度及以上运动≥30分钟；从事中重 度体力劳动者视为经常有体育锻炼。
明显超重或肥胖
BMI≥24为超重， BMI≥28为肥胖
卒中家族史
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有家族史
既往卒中病史
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有卒中史
既往TIA病史
2017年11月16日－2018年4月30日
4.项目评估
2018年5月1日－2018年5月31日
开展数据整理、分析，完成项目评估报告， 整理后的综合干预数据返回各省。
院内工作进度安排
1.项目准备
组织制订项目技术方案、量表和项目预算。
2017年6月1日—2017年9月30日
2.项目实施
开展住院脑卒中高危人群的综合干预、院 后随访、数据上报、质量控制等工作。
病三种慢性病之一者， 卒中者均评定为脑卒中
评定为中危人群；
高危人群；
社区乡镇人群干预内容
高危人群
现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋 白，同型半胱氨酸检查，颈动脉超声检查，心律不齐者做 心电图。 随访时间：满6个月、12个月时各开展1次随访。 职责分工： 基地医院制定随访方案
基层医疗单位实施随访工作 随访内容：满6个月可电话随访，满12个月应开展体格检 查，血压测量，血糖、血脂检验，卒中病人应进行MRS评 估。
项目基地医院负责调查表格的质控、保存及上报工作。 社区医务人员负责登记常住人口调查表，医院神 经科医生负责复核死亡对象死因，并对确诊的脑 血管病患者进行信息采集。
4.实施心脑血管病危险因素 筛查和干预工作
职责分工
省级疾控部门（项目办公室）职责
➢ 按照项目工作方案等有关文件，统筹管理本省项目工作，制定具体 实施和资金分配计划，积极与项目地区政府沟通。
指导。
对需要药物 干预者，由 相关专业医 师根据指南 进行综合的
治疗。
有脑颈部血管病变患者，或疑似 脑卒中病人
转诊到项目基地医院 进行诊治
既往脑卒中， 和/或TIA患者
在满6个月 和12个月 时分别再随 访1次。
职责分工
基层医疗单位职责
➢ 在项目基地医院的组织和技术指导下，开展人群体格检查等脑卒 中高危因素筛查工作。
➢ 基层医疗卫生单位负责现场人群信息采集的上报和提交工作，确 保档案真实、完整、有效
➢ 根据基地医院专家制定的随访综合干预方案开展个体化随访干预 工作。
社区、乡镇筛查干预入组标准
随访干预对象 入组标准
经费分配
单位 省级项目办公室 地市项目办公室 （直辖市除外）
项目基地医院
社区卫生服务中 心/乡镇卫生院
职责
拨付比例
制定项目工作规划，组织动员与培训工作， 开展全省项目督导和数据质控等
5%
前期动员和流调，开展宣传教育、项目督
导和质控工作等。
5%
指导和培训基层开展全人群脑卒中风险评 估；开展高危人群相关实验室检查，制定 随访方案、数据复核；完成院内脑卒中高 危人群干预工作。
➢ 各级项目办公室应与基层政府充分沟通，尤其是当地村 委会（居委会）等基层工作人员的支持，做好目标人群 的组织动员工作。
➢ 通过多种形式（宣传海报、宣传条幅、致民众一封信）， 充分做好科普宣传，使当地居民充分了解本次调查的目 的及意义，取得调查对象的配合。
3.开展项目点常住人口和 心脑血管病流行病学调查
“8+2”风险评估
危险因素
判定标准
高血压
高血压病史（二级以上医院诊断）/本次筛查测量结果显示血压 升高
房颤或瓣膜性心脏病
既往病史（二级以上医院诊断）/本次心电图显示心房颤动
吸烟
连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者
血脂异常
既往病史（二级以上医院诊断） /本次现场测量一项或多项异常的
糖尿病
既往病史/本次现场测量显示血糖升高
脑卒中、TIA等疾病必须由神经科
主要病史及控制情况信息 医生判定。
体格检查
颈动脉超声
高危人群进行颈动脉超声检查。
统一数据采集标准
为统一数据采集标准、提高现场筛查和干预效率、提升数据质量、 方便数据质控、节约检测检验经费（合计65元/人），经专家论证及相 关项目实践，决定采用统一的快速检测检验耗材。
• 在城市、农村各选择一个筛查 点。国家慢性病综合防控示范 区、全国居民死亡监测点及心 脑血管病防控综合项目的区域 优先考虑。
• 整群抽样，筛查对象应覆盖该 筛查点40岁以上常住人口的 85%以上。
• 开展流调，并通过数据中心平 台提交审核后再开展现场工作。
2.开展人群组织动员和科普宣教工作
人群动员和科普宣教
低危人群
中危人群
高危人群
既往脑卒中， 和/或TIA患者
颈动脉超声检查
筛查完成后，现场打印脑卒中风险评估报告 当日或次日将数据直报“中国卒中数据中心”
社区乡镇随访工作流程
低危 人群
中危人群
高危人群
建议 其健 康生 活方 式、 定期 体检
持续开 展科普 宣教活
动
在满12 个月时 再次随 访。
强化健康 教育，根 据个体特 点制定相 应的干预
新增筛查对象 入组标准
• 2015年度项目对象并完成网 络直报 a.2015年度项目已筛查对象 b.2015年度项目已随访对象
（医院可以从后台导出详细人员 名录） • 自愿参加并签署知情同意书
• 年龄在40岁以上（1977年12 月31日前出生）。
• 当地常住居民（居住超过半年 以上也可列为筛查对象）。
2017年10月1日－2018年9月30日
3.项目评估
专家组对数据进行汇总分析，完成工作评估。
2018年10月1日－2018年10月31日
2017年度项目方案解读
项目工作流程
1.确定项目地区、项目人群 2. 开展人群组织动员和科普宣教工作 3.开展项目点常住人口和心脑血管病流行病学调查 4.实施心脑血管病危险因素筛查和干预工作
神经科医生判定。二级以上医院明确诊断，可视为有TIA史
风险评估分级
低危人群
具有3项以下危险因 素且无高血压、糖尿 病、心房颤动或瓣膜 性心脏病等慢性病患 者为低危人群。
中危人群
高危人群
具有3项以下危险因素， 具有≥3项脑卒中危险
但患有高血压、糖尿病、 因素者，或有短暂性脑
心房颤动或瓣膜性心脏 缺血发作，或既往有脑
转变;
3 构建并逐步完善防治体系和长效工作机制，逐步降低
脑卒中发病率增长速度，减轻家庭和社会的负担。
项目任务
任务量：
脑卒中高危因素的 筛查和综合干预共 125.6万例
建立由各级卫生计生行政部门、医疗和公共 卫生机构共同参与的脑卒中防治工作网络。
全面深入开展人群脑卒中危险因素早期发现 和心脑血管病综合干预管理工作。