医院临床脾切除术手术方案及手术图谱

文档序号：XXYY-SSTP-001

文档编号：SSTP-20XX-001

XXX医院

脾切除术

编制科室：知丁

日期：年月日

脾切除术

Splenectomy

【适应症】

1．外伤性脾破裂无法修补。

2．门静脉高压症，充血性脾肿大、脾功能亢进。

3．原发性脾肿大合并脾功能亢进：

(1)原发性血小板减少性紫癜。

(2)原发性溶血性黄疽。

(3)原发性脾中性血细胞减少症。

(4)原发性全血细胞减少。

4．继发性脾肿大、脾功能亢进：

(1)疟疾、黑热病。

(2)骨髓纤维化。

(3)白血病。

5．脾良、恶性肿瘤。

6．游走脾。

7．胰体、尾部切除术同时切除脾。

8．脾感染性疾病：化脓性感染、结核。

【术前准备】

1．要尽可能术前明确病因。

2．根据不同的病因，采取不同的术前准备，对症处理。3．外伤性脾破裂，首先查血容量充足与否，若血容量

不足，需术前先行补充血容量，边抢救边准备手术。

4．继发性脾肿大、脾亢者，一定要权衡全身情况，以及脾切除后的利弊，决定是否行脾切除。

5．溶血性疾病合并脾肿大者，术前即使有贫血，也不可盲目输血，以免导致溶血。

6．术前插胃管。

7．备皮。

【麻醉】

一般情况较好者，可以用硬膜外麻醉或气管内插管全麻。危重者，可于局麻下行手术。

【体位】

平卧位，左腰背部加垫，使脾易于暴露出来。

【手术步骤】

1．切口：一般可取左上腹直肌切口(图1A)，或左肋缘下斜切口(图1B)。

2．探查：外伤性脾破裂，探查可以明确脾破裂的程度，并可以先行结扎脾血管，减少出血，之后再行脾切除，同时尚需探查腹内其他脏器有无损伤。

脾肿大合并功能亢进者，需探查脾脏的大小与周围组织有无粘连。另外需探查肝硬化的程度：门脉高压患者，尚需行食管下段、胃底曲张静脉断流术。

一般按下列顺序探查：脾门→脾肾韧带→大网膜→胰尾

及腹膜后→脾结肠韧带→结肠和小肠系膜(图2)。还需探查有无副脾存在。

3．分离、结扎脾动脉：将胃向内上拉开，横结肠向下拉，将胃脾韧带无血管区剪开，进入网膜囊，用“S”状拉钩将胃向上拉开，暴露出胰腺上缘。先用手指在胰腺上缘找到脾动脉，剪开其表面的被膜，用米氏钳小心将脾动脉分离出来。米氏钳自脾动脉后穿过，将双7号线自脾动脉后方穿过，双重结扎脾动脉(图3)。脾动脉结扎以后，阻断了脾的血供，脾可渐缩小、变软，颜色亦渐变淡。可以减少血液的丢失。

4．游离脾周围韧带：继续向上分离脾胃韧带，分离结扎胃短血管，直至胃底部。将胃脾韧带的下部分离切断，注意胃网膜左血管的分支在此处走行，因此分离需注意，结扎要牢固，胃壁侧的血管断端结扎后用4号线再缝扎，以防胃扩张以后致结扎线脱落而大出血(图4)。此时脾右侧的韧带已分离切断，术者将左手伸入脾膈之间，将脾轻轻地搬出切口(图5)，并将数块纱布垫填入脾膈之间，将脾托起。

将脾向内轻拉，显露出深面的脾肾韧带，分离、切断脾肾韧带，结扎韧带内血管(图6)，继续钝性分离脾肾韧带内的纤维组织，使脾的后缘暴露出来(图7)。此时脾已相当游离，可将脾向上拉起，同时将横结肠向下拉，显露出脾结肠韧带，分段分离、切断脾结肠韧带，注意勿伤及横结肠(图

8)。

将脾轻轻向右侧或内侧牵开，可以显露出脾蒂，如果胰尾紧靠脾门，应仔细地将胰尾分离出来。如果分离困难，可将胰尾和脾一并切除，术后用7号线缝扎胰尾。到此脾蒂已完全游离出来(图9、10)。

5．切断脾蒂，移走脾：取4把脾蒂钳，将脾动、静脉完全夹住，近侧夹1把，远侧夹3把，于远、近侧止血钳之间将脾蒂切断，移走脾，脾蒂残端用双7号线结扎，先移走最远一把脾蒂钳，再用7号线贯穿缝扎(图11、12)。

用纱布压迫术区止血，用1号线将脾床腹膜缝合，使脾床腹膜化。

另一种脾切除方法：当脾蒂很长，脾的活动度较大时，可先将脾托出切口外，分离脾肾韧带，钝性分离其内脂肪组织(图13)，显露脾后缘。将脾向内侧搬移，显露、分离脾蒂中的脾动、静脉(图14)。用脾蒂钳或大止血钳先将脾动脉夹住、切断、结扎，近端结扎即可。远端结扎以后，再用4号线贯穿缝扎，轻压脾，使脾内血更多地进入循环之中，减少血液的丢失。继续分离，将脾静脉在内的脾蒂夹住(图15)，切断，近侧结扎注意勿夹住胃脾韧带，远侧用7号线双重结扎，7号线贯穿缝扎(图16)，钳夹时勿伤及胃壁。继续分离，切断胃脾韧带、脾结肠韧带，将脾移走。

6．关腹：清理腹腔，于脾床处放入硅胶管引流，自左

肋缘下引出固定。清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

[术后处理】

1．清醒以后，血压平稳，取半坐位，有利于腹腔渗液的引流。

2．测血压、脉搏的变化，以监测血容量的变化。

3．持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后停止，进流质饮食，渐增至普通饮食。

4．腹腔引流，注意引流的量、质。一般术后3～5天，引流量无增加时可以拔除引流管。

5．全身、联合使用抗生素，以控制感染。

6．禁食期间静脉输液。

7．观察体温变化，以便及时发现脾切除后的暴发性感染，及时治疗。

图1 图2

图3

图4

图5 图6

图7 图8

图9 图10

图11 图12

图13 图14

图15 图16