神经内科护理评估

戈登征(Gordon征)：检查者用手以一定力量捏压被检者 腓肠肌中部。阳性反应为足拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
查多克征(Chaddock征)：检查者用竹签在外踝下方由后 向前划至跖趾关节关节处为止。阳性反应为足拇趾背伸， 余趾呈扇形展开。
克匿格证
又称屈髓伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直 角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸 直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到 135°时为K征阳性。
压增高表现
疼痛的评估
疼痛部位 疼痛性质 加剧或缓解疼痛的因素 疼痛强度 疼痛持续时间 疼痛影响 疼痛伴随症状
疼痛的分级及评估频率
轻度疼痛(1-3分)：每日评估一次疼痛评分 中度疼痛(4-6分)：每班评估 中度疼痛(7-10分)：每小时评估，直至疼痛评分
≤3分 评估的时间为静脉用药后15分钟内，肌肉注射
谵妄状态—患者对周围环境的认识和反应能力均下降， 表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理 迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉、睡眠、觉醒 周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可 有冲动和攻击行为。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
睁眼
4-自发睁眼 3-语言吩咐睁 眼
2-疼痛刺激睁 眼
➢以意识内容改变为主的意识障碍： 意识模糊、谵妄状态
➢特殊类型的意识障碍： 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态
以觉醒度改变为主的意识障碍：
嗜睡—是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间过 度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答问题， 停止刺激又继续入睡。
昏睡—是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状 态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反 应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话， 停止刺激后又很快入睡。
示意识状态越好 ◊最高分为15分，表示意识清楚；12~14分轻度意识障
碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最 低3分，分数越低则意识障碍越重。 ◊选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可 能不同，用较高的分数进行评分。
瞳孔大小
在自然光线下，瞳孔直接为2~5mm，圆形，两 侧等大、等圆。<2mm为瞳孔缩小，>5mm为瞳 孔散打。
病理征
巴彬斯基征(Babinski征)：用竹签轻划足底外侧，自足跟向前 至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其 他足趾扇形分开。提示锥体束受损。
病理征
奥本海姆征(Oppenheim征)：检查者用拇指及示指沿被 检查者胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应为足拇趾 背伸，余趾呈扇形展开。
神经系统疾病护理评估
扬州市第一人民医院神经内科 黄凌
评估内容
专科评估 意识 瞳孔 语言 面神经 肌力 肌张力 感觉 病理征
脑膜刺激征 吞咽功能
其他评估 生命体征
循环系统评估 呼吸系统评估 消化、泌尿系统评估
皮肤黏膜 精神状况 自觉症状
……
意识障碍的分类
➢以觉醒度改变为主的意识障碍： 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷
脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出 血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。
洼田饮水试验方法
患者端坐，按习惯喝下30毫升温开水，观察所需时 间及呛咳情况，进行分级 1级 能不呛咳地一次将水咽下 2级 分2次以上，能不呛咳地咽下 3级 能1次咽下，但有呛咳 4级 分2次以上咽下，也有呛咳 5级 频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，一次饮完，5秒之内 可疑：1级，一次饮完，5秒以上或2级，分两次饮完 异常：3～5级，依次为轻、中、重度呛咳
瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出 血、有机磷中毒或药物中毒(如镇静催眠药或吗 啡等)，一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。
瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中 脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒。一侧瞳 孔散大、固定可见于脑疝(动眼神经麻痹)。也可 见于视神经病变失明。
瞳孔对光反应
瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。 瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，
昏迷—是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失， 各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能 自发睁眼，昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏 迷、深昏迷。
以觉醒度改变为主的意识障碍：
浅昏迷—意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作， 对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼 痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，呑咽反 射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在，生 命体征无明显变化。
中昏迷—对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少， 对强刺激的防御反射、角膜反射、和瞳孔对光反射减弱， 大小便潴留或失禁，生命体征有改变。
深昏迷—对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无 任何自主动作，眼球固定，各种反射消失，大小便失禁， 生命体征有明显改变。
以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊—表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力 障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激有反应， 但低于正常水平。
布鲁津斯基征
患者仰卧位，前屈其颈时发生双侧髓、膝部屈 曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部 屈曲；叩击其趾骨联合时出现双下肢屈曲和内 收，均称为 Brudzinski征阳性。
脑膜刺激征
脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根 而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。
包括颈强直、克匿格证、布鲁津斯基征
神经系统常见异常状况识别
脑疝
脑疝
典型表现： 意识障碍-昏迷 病变侧瞳孔先缩小后扩大、
光反射消失 病变对侧偏身瘫痪，严重
时双侧瘫痪 呼吸节律异常(深大)，脉搏
减慢，血压升高 去大脑强直
脑疝
典型表现： 颈枕部疼痛或颈肌强直 呼吸抑制、缓慢或不规则 意识清楚但烦躁不安 四肢肌张力减低 生命体征改变及急性颅内
◊ 肌张力降低—检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关 节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。
◊ 肌张力增高—检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活 动范围减小：折刀样增高(锥体束损害) 铅管样增高(椎体外系损害) 齿轮样增高
肌力分级
◊ 0级：完全瘫痪，肌肉无收缩 ◊ 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 ◊ 2级：肢体能在床面上平移，不能抗重力抬起 ◊ 3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力 ◊ 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差 ◊ 5级：正常肌力
同时未受光照侧瞳孔也缩小。 直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间
接存在为视神经病变。
常见失语的临床特点及病变部位
类型
运动性失语 感觉性失语
传导性失语 命名性失语 完全性失语 失写 失读
临床特点
病变部位
典型的非流利型口语、言语缺乏、言语缺 失、电报样语言
流利型口语，口语理解严重障碍，语法完 好有新语、错语等
额下回后部 颞上回的后部
复述不能、理解、表达完好 命名不能
缘上回皮质或深部白质内的 弓状纤维受损
颞中回后部或颞枕交界区
所有语言功能明显障碍
大脑半球大范围病变
能抄写，不能自发书写或写出的句子有遗 优势半球颞中回后部 漏错误
不认识文字、语句、图画
优势半球顶叶角回
肌张力
◊ 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
感觉功能
特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉 一般感觉
➢ 浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 ➢ 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉 ➢ 复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉等
感觉障碍的临床表现
刺激性症状 ➢感觉过敏 ➢感觉过度 ➢感觉异常 ➢感觉倒错 ➢疼痛
抑制症状 ➢完全性感觉缺失 ➢分离性感觉缺失
1-无睁眼
语言
运动
5-正常交流 6-按吩咐动作
4-言语错乱 5-对疼痛刺激
3-只能说出(不 定位反应
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适当)单词
4-对疼痛刺激
2-只能发音 屈曲反应
1-无发音
3-异常屈曲(去 皮层状态)
2-异常伸展(去 脑状态)
1-无反应
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
昏迷程度判定 ◊昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提
眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。
数字疼痛评分法
面部表情量表法
及皮下注射后30分钟内，口服及肛门用药后1小 时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估一 次。评估结果记录在护理记录单上。
主诉疼痛程度分级法
0级：无疼痛 Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服药镇痛药物，
睡眠受干扰 Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡