丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新

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林（体重≤７５ｋｇ者一日１ ＨＣＶ感染也会导致肝外疾病，如混合性冷球蛋白血症 感染者；②１９８７年前接受过凝血因子输注的血友病患者； 摘译 张仁芳，卢洪洲 丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新 【临床指南】
ｚｏ．６ ～ｏｏ∞／，ｏ一．３０ ３８３ ４００ｎａｇ）。 一日１ ｋｇ者， ｒａｇ；＞１０５ ２００ ｋｇ者，一日ｌ ｒａｇ；８６～１０５ ０００ 日１ ｋｇ者，一 ｒａｇ；６６～８５ ｋｇ者，一日８００ 巴韦林（体重≤６５ ｐｇ／ｋｇ皮下注射加利 ｍｇ）：②Ｐｅｇ—ＩＦＮａ－２ｂ一周１次１．５ ２００ ｋｇ者一日ｌ ０００ｍｇ，体重＞７５ ｏｇ皮下注射加利巴韦 种方案：①Ｐｅｇ—ＩＦＮａ－２ａ一周１次１８０ Ｐｅｇ．ＩＦＮａ和利巴韦林联合治疗的疗程应为４８周，有２ ４３．１基因ｌ型和４型ＨＣＶ感染者 韦林。 目前多主张联合应用聚乙二醇化干扰素ａ（Ｐｅｇ．ＩＦＮａ）及利巴 物潜在的不良反应、治疗可能取得的应答及患者的治疗意愿。 治疗选择应个体化，需考虑患者肝脏疾病的严重性、药 ４３慢性ＨＣＶ感染的治疗 治疗期间应注意评估病毒学应答情况。 维化评分没有恶化，坏死性炎性评分进展＜２分）。抗病毒 反应（ＰＣＲ）法测定的ＨＣＶ－ＲＮＡ转阴），组织学指标（纤 化指标（血清ＡＬＴ水平正常化），病毒学指标［聚合酶链式 依据病毒学参数，而不是临床终点。短期疗效评价可采用生 治疗目标是预防并发症并减少死亡。对治疗反应的评估 ４．２治疗目标和结果 蛋白血症者都需接受抗病毒治疗。 （ＩＩ和ⅡＩ型）。无论肝脏疾病的分期如何，出现症状性冷球 出现是治疗的依据。 生肝脏相关性并发症和死亡的风险很小。但是桥状纤维化的 评分０～１分，Ｉｓｈａｋ评分０～２分），在未来ｌＯ～２０年发 无或少量纤维化患者（ＩＡＳＬ、ＢａＧｓ．Ｌｕｄｗｉｇ及Ｍｅｍｖｉｒ 险ｌＯ年为３０％，且每年１％～３％进展为肝细胞癌。 ５％～２５％。ＨＣＶ相关性肝硬化患者进展为肝功能失代偿危 慢性ＨＣＶ感染者进展为肝硬化危险２５～３０年内为 ４．１治疗时机的选择 Ｈ ４ ＣＶ感染的治疗 Ｉｓｈａｋ等４种。 组织学诊断的计分系统有ＩＡＳＬ、ＢａＧｓ．Ｌｕｄｗｉｇ、Ｍｅｍｖｉｒ和 非创伤性检测尚不能替代常规肝活检。目前最常见的用于肝 少量纤维化的急性肝炎患者，也会出现评分意外升高。因此， 者中失败率高，并且伴有高度坏死性炎症活动而没有或仅有 获得美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准。该方法在肥胖 度，该方法提高了无创性检查诊断肝纤维化的能力，但尚未 技术通过超声和低频弹性波测量肝脏弹性，判断肝纤维化程 期纤维化的诊断和跟踪纤维化进展帮助不大。瞬时弹性成像 但其仅有助于确立两种结果（少量纤维化和肝硬化），对中 陷。近年来，无创性血标记物板用于检测肝纤维化的程度， 等，为目前确诊肝脏病变状况的金标准。但其也有一些缺 肝活检组织学分析有助于确定炎症程度及纤维化范围 ３肝活检和无创性纤维化检测的应用 前，建议对所有ＨＣＶ感染者进行基因型检测： 及最优化疗程的确定。在开始以干扰素（ＩＦＮ）为基础的治疗 基因型检测有益于流行病学研究、临床治疗应答的预测 物会出现不同情况，需要仔细分析。 抗一ＨＣＶ通常在８～１２周后检出。ＨＣＶ感染的这２项标志 抗．ＨＣＶ更早检出，感染后２周即可检出ＨＣＶ－ＲＮＡ，而 高史及其持续时间。急性感染后，血清ＨＣＶ－ＲＮＡ通常较 状或黄疸的出现，既往是否有丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）升 急性与慢性ＨＣＶ感染的鉴别主要依靠Ｉ临床表现：即症 ＨＣＶ抗体（抗．ＨＣＶ）和ＨＣＶ－ＲＮＡ。 诊断急性和慢性ＨＣＶ感染通常需要检测特异性血清 ２急性、。幔性ＨＣＶ感染的诊断及检测结果分析 确为ＨＣＶ感染者，建议其采取措施以避免病毒传播。 接触感染者血液是ＨＣＶ传播的主要方式，因此，对明 １２建议 ６）目前的性伴侣为ＨＣＶ感染者。 人员、急诊科医师或公共安全工作者。 ５）曾有针刺损伤或黏膜接触到ＨＣＶ阳性者血液的保健 ４）感染ＨＣＶ的母亲所生婴儿。 ３）曾接受过输血和器官移植者。 ③既往曾有血液透析史者；④不明原因的转氨酶升高者。 ２）ＨＣＶ感染高危人群，包括①人免疫缺陷病毒（ＨＩＶ） 并不认为自己是吸毒者的人群。 １）近期和既往有注射违禁药品史者，包括仅注射过１次、 ＨＣＶ筛查对象 １．１ １检测和建议 数据显示，ＨＣＶ感染相关死亡率在未来２０年会继续上升。 成为主要的公共卫生问题，估计全球现有感染者达１．８亿。 丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）是引起慢性肝炎的主要原因，已 关键词：丙型肝炎病毒；诊断；治疗；指南 （上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心，上海２０１５０８） ２００９年第３０卷第６期
１３５鹇，或ｏ【一２ｂ一周１次ｌｌａｇ／ｋｇ）治疗；利巴韦林可与ＩＦＮ
Ｚｏ．６ №ｏｏｏ／，ｏ一．３０ ３８４ Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００９，４９（４）：１３３５—１３７４．】 ｕｐｄａｔｅ［Ｊ】． Ｃ：ａｎ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ， ａＬ ＤＬ，ｅｔ ＤＢ，Ｔｈｏｍａｓ ＭＧ，Ｓｔｒａｄｅｒ 【摘译自：Ｇｈａｎｙ 前尚不确定。 １２周是必须的，２４周也可考虑。是否需要加用利巴韦林目 目前尚未明确急性丙型肝炎治疗的最优疗程，但至少 考虑，仍然建议采用Ｐｅｇ－ＩＦＮ。 虽然单用普通干扰素会获得很好的疗效，但为用药方便 周开始，因为部分患者会自然转阴。 治疗，但是抗病毒治疗可推迟至急性肝炎发作后的８～１２ 对急性丙型肝炎患者应考虑采用以ＩＦＮ为基础的抗病毒 ４．４．６急性丙型肝炎治疗 毒药物剂量。 乏症可采用生长因子治疗以提高其生活质量，也可减少抗病 肝硬化失代偿患者如出现治疗相关性贫血或粒细胞缺 验的医师密切监测下，可采用小剂量ＩＦＮ开始治疗。 化患者，尤其是已预备接受肝脏移植的患者，在富有临床经 关的失代偿性肝硬化患者，应考虑肝脏移植；失代偿性肝硬 利巴韦林标准治疗方案，但需密切监测不良反应；ＨＣＶ相 ＨＣＶ相关的代偿性肝硬化患者，可采用Ｐｅｇ．ＩＦＮ联合 ４．４．５代偿或失代偿肝硬化患者的治疗 考虑继以ＩＦＮ治疗。 胺加甲泼尼龙治疗，或血浆置换治疗，一旦急性期消退，可 发作的冷球蛋白虹症患者，可以先采用利妥昔单抗、环磷酰 球蛋白血症伴明显蛋白尿及肾脏疾病进展期患者，或者急性 者，可采用普通ＩＦＮ或减量Ｐｅｇ．ＩＦＮ与利巴韦林联用；对冷 对冷球蛋白血症伴轻到中度蛋白尿及肾脏疾病缓慢进展 治疗，除非发展为纤维化淤胆性肝炎。 已经进行肾移植的慢性ＨＣＶ感染者不建议采取抗病毒 合用，但需减量并密切监测贫血等不良反应。 ｍＵ）或Ｐｅｇ．ＩＦＮ（ｃｔ．２ａ一周１次 或２ｂ，一周３次，每次３ 正在进行透析的ＨＣＶ感染患者，可考虑普通ＩＦＮ（２ａ 需注意密切监测不良反应。 Ｉ＿ｔｇ／ｋｇ，利巴韦林一日２００～８００ｍｇ），但 ａ一２ｂ一周１次ｌ Ｉｘｇ或 采用减量Ｐｅｇ．ＩＦＮ和利巴韦林治疗（ａ．２ａ一周１次１３５ 并严重肾脏疾病但尚未行血液透析的慢性ＨＣＶ感染者，可 慢性ＨＣＶ感染者，抗病毒治疗方案同无肾脏疾病者；对合 ｍＬ／ｍｉｎ）的 对合并轻度肾脏疾病（肾小球滤过率＞６０ 则，在治疗需要及肝脏疾病的严重程度间进行临床评估。 患有肾脏疾病的患者是否需行肝活检应遵循个体化原 者，均应筛查丙型肝炎以制定合理的治疗方案。 所有正在等待血液透析或肾脏移植的慢性肾脏疾病患 ４．４．４肾脏疾病患者的抗ＨＣＶ治疗 巴韦林治疗，可考虑行肝脏移植。 对肝功能失代偿ＨＩＶ感染者，不应采用Ｐｅｇ—ＩＦＮ及利 始利巴韦林治疗前换用疗效相当的抗逆转录病毒药物治疗。 接受齐多夫定尤其是去羟肌苷治疗的患者，如有可能，在开 联合利巴韦林治疗４８周，剂量参照ＨＣＶ单独感染者。正在 大多数合并ＨＩＶ感染的丙型肝炎患者，初始治疗为Ｐｅｇ．ＩＦＮ 估其对治疗的反应超出不良反应，需行抗丙型肝炎治疗。绝 对存在严重肝脏疾病的ＨＩＶ及ＨＣＶ合并感染者，若评 感染者，均需检测ＨＣＶ－ＲＮＡ。 阳性、或抗．ＨＣＶ阴性但存在无法解释的肝脏疾病的ＨＩＶ 所有ＨＩＶ感染者均应进行抗．ＨＣＶ检测。对抗．ＨＣＶ ４．４．３合并ＨＩＶ感染者的诊断和治疗 韦林一日１５ｍ＃ｋｇ，疗程４８周。 Ｉ＿ｔｇ／ｍ２，联合利巴 疗通常建议采用Ｐｅｇ．ＩＦＮａ．２ｂ一周１次６０ 相同的标准，选择合适的药物进行抗病毒治疗。对儿童的治 对明确为ＨＣＶ感染的２～１７岁儿童，可以采用与成人 童可以进行抗．ＨＣＶ检测。 在其出生后ｌ～２月检测ＨＣＶ－ＲＮＡ。一般１８月及以上儿 母亲抗体会被动转移给孩子，若需尽早明确其有无感染，可 ＨＣＶ的母亲所生婴儿不建议出生时常规检测抗．ＨＣＶ，因为 对ＨＣＶ感染患儿的诊断与检测遵循成人方案。对感染 ＨＣＶ感染患儿的诊断与治疗 ４．４．２ 获得的应答及患者本人的治疗意愿。 则，考虑肝脏疾病的严重性、药物潜在不良反应、治疗可能 采用Ｐｅｇ．ＩＦＮａ及利巴韦林联合治疗。治疗须遵循个体化原 对ＡＬＴ水平正常者的治疗方案与ＡＬＴ升高者相同，即 ＡＬＴ水平正常者的治疗 ４．４．１ ４．４特殊人群治疗 可以考虑以两者联合治疗方案复治。 疗ｊ但若初治方案中未采用两者联合治疗，仅单用其中一种， 韦林联合治疗后病毒学无应答或反弹，不建议继续抗病毒治 对桥状纤维化或肝硬化患者，初次采用Ｐｅｇ一１ＦＮ及利巴 获得ＳＶＲ，不建议复治，包括不同品种Ｐｅｇ．ＩＦＮ的换用。 Ｐｅｇ．ＩＦＮ与利巴韦林联合治疗的疗程结束后，若患者未 ４．３．３抗病毒治疗失败者的复治 ～１２月随访以监测是否发展为肝癌。 ＨＣｖ相关性肝硬化各基因型患者获得ＳＶＲ后，均应每隔６ ＨＣＶ－ＲＮＡ转阴即应停药，随访ＨＣＶ－ＲＮＡ以评估ＳＶＲ。 ｍｇ。患者经２４周持续治疗，若 韦林剂量建议为一日８００ ＰｅｇΒιβλιοθήκη BaiduＩＦＮ旺和利巴韦林联合治疗疗程应为２４周，利巴 ４．３．２基凶２型和３型ＨＣＶ感染者 测ＨＣＶ－ＲＮＡ以评估其持续病毒学应答（ＳＶＲ）。 ４８～７２周后，在治疗结束时ＨＣＶ－ＲＮＡ转阴，２４周后应复 ＨＣＶ－ＲＮＡ转阴），疗程应考虑延长到７２周。若患者治疗 基凶ｌ型患者若表现为延迟病毒清除（治疗１２～２４周 若仍为阳性应停药。 病毒治疗；未获得完全ＥＶＲ者，治疗２４周复测ＨＣＶ－ＲＮＡ， 经上述治疗未获得早期病毒学应答（ＥＶＲ）者，停用抗