干髓术

在网友的空间看到一篇关于干髓术的文章感觉不错，我进行了修改并添加了一些内容，希望对基层的牙医在临床上能有所帮助。现在出版的牙髓治疗方面的书籍已经没有关于干髓术的内容了。
特别适用于成年人后牙(即根尖孔已发育完成，并已缩窄)牙髓早期病变(即牙髓尚未化脓、坏死)不能保存活髓者；也适用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未发生吸收者；对于前牙及肉眼可看到冠髓坏死时，不宜行干髓术。

干髓术一般有两种操作方式，一是失活干髓法：即除去大部分腐质后将洞缘处的腐质去除干净，使暂封物与洞壁密合，防止失活剂溢出及唾液渗入洞内影响疗效。牙髓暴露(约小球钻大小即可)，置小球钻大小的失活剂紧贴于穿髓孔处，调较稀的氧化锌丁香油糊剂密封窝洞。复诊时揭髓室顶，除冠髓，切断牙髓应在根管口内深入约1mm为佳。清洗、擦干窝洞后，行甲醛浴(用小棉球蘸甲醛甲酚置窝洞中的牙髓断面上，约1--3分钟)。取出甲醛甲酚棉球，将少量干髓剂(约保留根髓体积的1/4)置于根髓断面上。对于老年患者，或工作繁忙，或路远不能按时复诊的患者，可考虑选用麻醉干髓法：即在麻醉下直接开髓，除去冠髓，放含多聚甲醛量多的干髓剂，使根髓失活、同时干化。此种方法术后易产生疼痛或残髓炎。最后，在干髓剂上用磷酸锌粘固粉垫底，保留窝洞的深度相当于牙本质浅层水平(或使垫底后窝洞深度为2mm左右)，用树脂充填窝洞。

乳牙治疗之干髓术
干髓术是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。
一、适应证
乳磨牙早期牙髓炎。
二、术前准备
常规治疗器械、失活剂和干髓剂等药品。
1.失活剂：
a.多聚甲醛失活剂
b.金属砷失活剂
C.最好选用进口的无砷失活剂，失活过程无痛和干髓成功率高。
2.干髓剂
三、治疗步骤
1.第一次治疗：使牙髓失活。开扩龋洞口，去除大部分龋蚀组织，暴露穿髓孔，于穿髓孔处放置6～8号球钻大小的失活剂，再用丁香油氧化锌糊剂或磷酸锌粘固粉封闭窝洞。
2.第二次治疗：干髓充填。封多聚甲醛失活剂7～10天后，去除所封失活剂，去尽龋蚀组织，制备洞形，揭去髓室顶，切除已失活的冠髓，清理髓室，无水酒精干燥髓室，于根管口的牙髓断面上覆以干髓剂，磷酸锌粘固粉垫底，永久充填。
四、注意事项
1.乳牙失活时不宜选用亚砷酸，因亚砷酸作用迅速而无自限性，若药物穿过薄层髓底或根尖孔，则可损伤牙

周或根尖周围组织，甚至损伤乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。由于多聚甲醛失活剂可缓缓释放出甲醛，渗入牙髓组织内，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血，导致牙髓坏死。其作用温和，使用安全，失活效果较好，适宜于乳牙失活时选用。
2.封失活剂时，常于失活剂上方置一丁香油棉球，以缓解失活中的疼痛。若是慢性牙髓炎急性发作，可于露髓的龋洞内置一丁香油棉球安抚，3～5日后再封失活剂。
3.在处理髓腔时，应熟悉髓腔解剖，尤其是髓室的形状和根管口位置。注意牙钻深入洞内的深度或方向，如果牙钻过深或方向过偏，都有可能将髓室底磨去过多甚至穿孔，应用提拉方式揭去髓顶。切勿盲日进行。
乳牙干髓术，虽操作简便，疗程短，易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，其根髓组织不易被干髓剂完全干尸化，常出现牙根过早吸收，或并发根尖周炎现象。因此，干髓术并非乳牙牙髓炎的理想治疗，对距离替换期远而又处于重要位置的乳牙应慎用。
急性牙髓炎
在口腔急诊中最为多见，有关急性牙髓炎应急治疗的文献资料较少。国内教科书提倡开髓引流的应急处理方法。作者在临床实践中观察到一些急性牙髓炎患者开髓引流后，疼痛未能缓解甚至加重，完成治疗的次数较多。为此对急性牙髓炎采用冠髓切断术加失活剂的封髓疗法，同传统开髓引流术作对比，结果显示前者术后24h内具有缓解疼痛效果好，术后疼痛加重少，完成总治疗数少的优点。现报道如下：

1 材料和方法

作者自1996---到现在，在本院口腔科对诊断为急性牙髓炎的278例患者行应急治疗。其中男性117例，女性161例。诊断依据是有急性牙髓炎症状，临床检查有深龋，探痛明显，冷热刺激剧痛，无叩痛或稍有叩痛。在278例急性牙髓炎应急治疗中124例采用开髓引流术，其方法是在局麻下开髓置丁香油棉球于开髓孔处，4d后复诊，其中52例行干髓治疗，72例行根管治疗。154例采用封髓疗法，其方法在局麻下行冠髓切断术，压迫止血后在根管口置甲醛甲酚棉球，用氧化锌丁香油糊剂暂时，1周后复诊。其中62例急性牙髓炎行干髓治疗，92例行根管治疗。对于急性牙髓炎后期渗出物较多者则予以开放，待渗出液较少后再行牙髓病治疗。

2 结 果

急性牙髓炎两种应急治疗方法效果比较

急性牙髓炎采用封髓疗法较开髓引流术治疗有以下优点：患者疼痛缓解率高，术后疼痛加重发生率低，完成髓病治疗总次数少。

3 讨 论

急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性和内源性两个方面。急性牙髓炎时，由于血管通透性增加，血管内血浆蛋白和中性粒细胞

渗出到组织中引起局部肿胀，从而机械压迫该处的神经纤维引起疼痛。这就是引起疼痛的外源性因素。另一方面渗出物中各种化学介质如5-羟色胺、组织胺、缓激肽和前列腺素在发炎牙髓中都能被检出。这些炎性介质是引起疼痛的内源性因素。据报道有牙髓炎症状时其牙髓内炎性介质浓度高于无症状患者牙髓内浓度。

急性牙髓炎时行开髓引流术能降低髓腔内压力而缓解疼痛，但不能完全去除炎性介质，加上开髓时物理刺激和开放髓腔后牙髓组织受污染，有些患者术后疼痛加重。本组研究急性牙髓炎开髓引流术疼痛缓解率为78.2%，术后疼痛加重率为21.8%。

急性牙髓炎时采用封髓失活法，甲醛甲酚具有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管扩张出血形成血栓引起血运障碍而使牙髓无菌性坏死。暂封剂中丁香油也有安抚止痛作用。154例急性牙髓炎行封髓失活疗法疼痛缓解率为92.2%疼痛加重率为7.8%，与开髓引流比较有显著差异（P＜0.01）。剧烈疼痛患者一般服用镇静止痛药后疼痛缓解。剧痛一般在术后24h内出现，持续2h左右，其后疼痛逐渐消退。本组研究观察到急性牙髓炎时采用封髓疗法完成牙髓治疗总次数少于开髓引流术组。急性牙髓炎现最好治疗方法是行根管治疗术，但由于受国情所限，对部分有干髓适应证患者行干髓治疗术。

现在国外的新材料大量进入我国，以前有些令人头痛的问题也迎刃而解。 以前的麻醉干髓术或失活干髓术对根尖1/3的牙髓失活是一个难以解决的问题，如果失活不全封上干髓剂，可能干髓剂来不及把根髓干尸化，根髓已经液化了导致干髓失败。如果失活过头会叩疼，引起化学性根尖周炎导致干髓失败。 本人写这篇文章的目的不是提倡干髓术，而是为了说明现在新材料的引进使过去一些不易成功的病例，现在采用新材料能提高成功率，并且做到了无痛操作。
临床病例：
一。 无痛干髓：一顾客来看牙，和他一起来的人说这是我们局的某某局长，已经看过几家医院了都说要打麻药，听说你不打麻药就能治牙，所以上你这来了。检查发现这位公仆的左上八合面有龋洞，冷诊敏感，建议拔除，这位公仆死活不干，怕疼，想把牙治的不疼了又不让打麻药，反复交流告诉他现在用进口的麻药注射前先表面麻醉打针时几乎不疼，他不信只好想其他办法了。用锐匙小心去掉大部分腐质，封入德国梅卡（混入约1/3的三氧化二砷），丁氧膏暂封，快凝固时去掉表面约1mm，调含碘仿的丁氧膏封在外层，防止砷剂渗漏。
48小时复诊，顾客诉说回去后有一点麻的感觉，不疼，去掉暂封剂开髓，切断冠髓，探根髓

有感觉，再封梅卡失活剂一周，失活剂要紧贴根管口，一周后常规放干髓剂，整个过程实现了无疼操作。德国梅卡失活剂作用温和、使用安全，作用于牙髓引起血运障碍而使牙髓坏死，其凝固蛋白的作用能使坏死的牙髓组织无菌性干化，克服了国产失活剂易引起化学性根尖炎和根尖1/3牙髓易失活不全的弊端。
二。快速失活：早晨一个老年顾客下颌六深龋要求补牙去净腐质后露髓，顾客因经济原因和路途较远选择了干髓术。放入失活剂（一半梅卡失活剂，一半三氧化二砷）约半个绿豆大，暂封后顾客就去逛街了，下午四点复诊，去冠髓无痛，根管口向下制备约1mm吹干，放入fc棉球约1-3分钟后，吸干多余的fc，放入干髓剂（加入一点碘仿）永久充填。

三。处理mb2:上颌六的mb2一般细小处理起来费时费力，基层牙医大多工作繁忙，由于收费低廉和技术的原因，mb2大多不去处理。如果mb2是活髓用无砷失活剂失活后做干髓术大多能收到良好的效果。
四。去冠髓后渗血：有时去冠髓后，出血过多，特别是麻醉后去冠髓，这有可能是根管口有残髓，用球钻向下钻磨1mm去除部分根髓多数能止住血，也可把付肾素棉球放入髓室再放上大块棉球咬紧，数分钟一般就不再出血。如果上述两种方法都不能止血，最好做根管治疗，这样的牙做干髓术易失败。
五。根管治疗干髓联合术：例如下颌7远中根管粗大，可常规根充。近中双根管细小，远中根充后近中干髓。
六。干髓失败病例：前几天接一个失败病例，在某医院做的干髓术，半年来一直有不轻不重的咬合疼。去除充填物发现开髓不全，，远中舌侧根没露出来，这个病例现在只能做根管治疗了。干髓剂一定要放在根管口。（图）

七。失活时引起疼痛：80岁的老患者，右下8冷诊疼痛剧烈，拒绝拔牙，锐匙去腐质露髓。放入德国梅卡无砷失活剂，水棉球水平推压法暂封，暂封数分钟疼痛剧烈，去除暂封物，放丁香油止痛，无痛后重新封入失活剂，暂封材料调成半流体状，用探针分次放入龋洞，不要高于洞缘，不再引起疼痛。引起疼痛的原因是暂封材料过多顾客咬合时对牙髓产生压力造成。
八。干髓术后残髓炎的原因：（1）失活不全既封干髓剂，根管内有探痛。（2）冠髓未去净，髓室顶未去干净髓室内有残髓。（3）根髓未处理好，把根管口内约1MM根髓去除。（4）根髓不干燥或出血减低了干髓剂的效果。（5）干髓剂过稀，置干髓剂后垫底，粘固粉推压干髓剂移位。（6）干髓剂过少，未达到保留根髓的四分之一。（7）配制的干髓剂放置时间过长，疗效降低。（8）失活后

进行FC浴至少1分钟。（9）干髓剂应完全覆盖根管口，如上下六一般4个根管口，不要遗漏。

九.如何提高干髓成功率：1.以急性牙髓炎，早期慢性牙髓炎较好，这时感染局限在冠部，根髓波及少。 2.年龄：较大者好，可能是根管较小，根尖孔形成，血运少，利于根髓固定，利于根尖孔闭合。 3.牙位：下颌优于上颌（可能是体位的原因）。 4.失活后的根髓在未固定前，细菌仍可感染，所以无菌操作很重要，把腐质砌底去净后再开髓。 5.去冠髓后放FC：去冠髓后放FC棉球一周左右再放 置干髓剂，放FC能快速使根髓失水干化，提高干髓术的成功率（减少残髓炎的发病率）。 6.降颌：完成干髓术后的牙要降低咬颌，干髓剂对根尖有轻微的刺激，适当的降颌能减轻咀嚼时的不适感，对防止劈裂也有好处。
干髓术虽然是老古董了，但在我国的好多不发达地区牙医还要用它为劳苦大众服务，在基层眼下不是要砌底淘汰它，而是要尽快完善它，掌握好适应症，应用新药物尽量提高成功率。