长期、大量应用甘露醇致肾衰原因分析

一、病例资料

女，43岁。因头痛1个月，疼痛加剧伴呕吐半个月入院。诊断为右脑胶质瘤。入院后即予20%甘露醇250ml静脉滴注10天。术前心肺检查未见异常，B超检查双肾、输尿管、膀胱未见异常；血肌酐(Cr)110μmol/L，尿素氮(BUN)4.0mmol/L。在全麻下行右颞叶肿瘤切除术，术后当晚患者出现右侧瞳孔散大，拟诊脑水肿，脑出血，再次开颅行血肿清除术，术后瞳孔缩小。两次手术中生命体征均平稳，术中出血约700ml，予输血600ml，其他液体3000ml；术后予20%甘露醇250ml每6小时静脉滴注1次，速尿40mg每6小时静脉注射1次，交替使用。术后第1天尿量约2000ml，第2天出现少尿，24小时尿量约240ml，并出现腰痛，双眼睑水肿。急查血钾6.05mmol/L，钠125mmol/L，氯95mmol/L，二氧化碳21mmol/L，BUN18mmol/L，Cr226μmol/L，尿比重低。予大剂量速尿静脉注射后，尿量无明显增加，考虑为甘露醇所致急性肾功能衰竭，即停用甘露醇，纠正水电解质紊乱。第2天血BUN24.6mmol/L，Cr310μmol/L，予腹膜透析1次，第3天尿量1200ml，第4天尿量为2200ml，此后尿量保持在每天2000ml左右，血BUN、Cr逐渐下降至正常，肾功能恢复正常。尿量增多后第2天予复方甘油脱水治疗脑水肿，患者顺利度过脑水肿期，康复出院。2年后患者脑胶质瘤复发再次行手术治疗，术中、术后均未使用甘露醇，患者术后恢复良好，未发生肾功能障碍。

二、病例讨论

1.甘露醇是临床用来治疗脑水肿或颅内压增高的首选脱水药物，效果良好，临床常用的是20%的甘露醇，为多糖醇的高渗饱和溶液，渗透压为1096mmol/L，约为血浆的3.95倍。口服不容易吸收，静脉滴注后不易透过血管壁和血脑屏障，而增加血浆渗透压和血容量使组织脱水、肾血管扩张、肾血流量和尿量明显增加，通过渗透利尿作用降低颅内压。

2.长期或大量应用甘露醇可致水电解质平衡紊乱、肉眼血尿、急性肾功能衰竭。分析致急性肾功能衰竭的机制为：①大量利尿带走体内大量电解质，引起低钠、低钾血症，血容量相对不足，肾血流量减少，肾小管缺血；②大量的甘露醇由肾脏排出，长期使用堆积于肾小管中，堵塞管腔，并形成结晶损害肾小管；③有作者认为甘露醇具有潜在的肾毒性，可引起实验动物的渗透性肾病。甘露醇对肾血管具有双重影响，小剂量使肾血管扩张，而大剂量可引起肾血管收缩、肾小管缺血。

本例术前已连续10天使用20%甘露醇静脉滴注，术后又加大剂量加强脱水，使肾小管缺血加重了对肾脏的损害而致急性肾功能衰竭，幸及时发现，处理得当，第3天尿量恢复，经进一步治疗后痊愈出院。患者第2次手术未使用甘露醇，未再出现肾功能改变，故考虑第1次术后急性肾功能衰竭为甘露醇所致。有作者建议在无脑疝这一紧急情况时，采用小剂量甘露醇重复给药法，疗效与大剂量相仿，但肾损害较轻，也减少了水电解质紊乱的并发症。