胆囊与超声诊断

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急性胆囊炎
应与下列疾病鉴别
急性高位阑尾炎 急性传染性肝炎 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 其他（如：胸膜炎、心绞痛、肺炎等）
慢性胆囊炎声像图类型
增大型 弥漫增厚型 限局增厚型 结节型 萎缩型
体积大，壁欠光滑，张力不高 ＞3mm，毛糙或双边 不规则增厚 底部结节多见 长径＜5cm，前后径＜1.5cm
萎缩性胆囊炎
内分泌素和胆道功能的关系
缩胆囊素－促胰酶素（CCK-PZ）
十二指肠粘膜产生、释放 作用 胆囊肌纤维
------胆囊收缩、括约肌松弛 ------肝内胆汁分泌 ------胰液分泌 ------使幽门括约肌收缩防止胆汁返流入胃 ------食道下端括约肌张力 ------胰岛素、胰高血糖素、降钙素 ------肠蠕动
假阳性
颈部、底部结石 十二指肠强回声
高位胆囊
颈部螺旋瓣折叠声影
过度肥胖显示不清 胆囊壁局部钙化
颈部、肝门部淋巴结钙化
如何避免：仔细观察 技术熟练
胆结石形成
胆汁胆固醇过饱和学说 胆固醇磷脂泡在胆固醇结石形成中的作用 粘蛋白在胆石形成中的作用 前列腺素（PG） 胆囊功能的变化 糖蛋白与结石形成 胆汁流变与胆石形成
胆
泥
成分：胆红素、钙颗粒、胆固醇 超声表现：中低回声（分层平面）
随体位缓慢流动，呈球状非均质不定型、 充满胆囊型、悬浮型（伴彗星尾）
意义：a. 与胆石、息肉、肿瘤、坏疽性
胆囊炎、出血、血块鉴别
b. 结石的前身（软结石）
胆总管结石超声评价
发病率：75-80% 假阴性：
a. 远端小结石，十二指肠气体干扰 b.软色素性结石，难以与胆泥、脓血、肿物鉴别 c.无/部分胆道梗阻，发现率约12% d.胆管积气
胆囊壁纤维组织增生 囊壁斑痕化 腔缩小
胆囊炎超声诊断意义
诊断急性胆囊炎
提示合并结石/无结石 提示有无颈部嵌顿结石 提示单纯性胆囊炎、典型化脓性、坏死性 提示胆囊炎严重性及穿孔性征象
超声难以显示胆囊管内小结石或炎性阻塞
鉴别诊断：
胰腺炎、阑尾炎、肝炎、肝周炎、肝脓肿、胸部疾病
急性介入性超声：胆囊造瘘术，挽救生命
正常胆囊超声表现
位置 形态 大小 壁厚 内腔
肝下胆囊窝，多变 梨形，体部多折叠 前后径＜3.5cm，长径＜9cm ＜2－3mm（收缩时呈三层） 无回声
扫查技术
仪器 凸阵、扇扫、3-5MHz
体位+深呼吸 仰卧、左侧卧位、（30-90）直立位
扫查部位、断面 肋间、肋下缘（多部位断面） 纵断、横断（必要时冠状）
胆囊小隆起性病变
胆固醇息肉 腺肌症 炎性息肉 腺瘤 腺癌
胆囊息肉样肿物
限局性胆固醇沉积症：
常多发、直径＜1cm 良性 226 例，15年追踪（Eelkema，1962）
炎性息肉 良性肿瘤：腺瘤、多数＜1.3cm，位于颈部，偶有蒂
乳头状腺瘤，表面不规则。 其它：纤维瘤、平滑肌瘤
腺瘤： ＜1cm者仅 1 例（12%，Koga 1988）**
炎症
产气杆菌感染
寄生虫 胆道蛔虫
功能性 十二指肠乳头括约肌功能下降
胆汁是怎样排入肠道的？
“动 力”
胆汁压力梯度 排出
食物
十二指肠肝内胆液分泌 胆囊收缩Oddi 氏括 入十二指肠
约肌松弛
Oddi 氏括约肌松弛
十二指肠活动 有规律蠕动（收缩、扩张）／6-8秒
独立特性和功能
胆囊排空及其控制
自主神经的控制：迷走N、交感N
3
1 5 .4 (4 .0 ) 2 (3) 12(19) 2(3) 4 2 .7 (6 .3 )
6
1 5 .4 (4 .2 ) 2 (3) 10(16) 3(5) 4 4 .8 (7 .1 )
胆色素钙结石形成环
胆汁滞留
炎性狭窄
细菌生长繁殖
No
Image 胆囊炎
胆红素钙析出
胆石形成
核心
胆囊结石
假阴性
餐后 2小时
4 9 (7 7 .8 % ) 1 2 (1 9 .0 % )
2 ( 3 .2 % ) 0 ( 0% )
急 性胆 囊 炎
梗阻因素 高浓度胆盐 刺激 胆囊粘膜
梗阻 胆囊壁血循障碍
细菌
粘膜损伤
胆囊炎
感染
炎症加重
血管因素 胆囊 A 仅1-2支为末梢 A，慢性血管疾病基础上 缺血
缺血性胆囊炎
无结石 的急性胆囊炎 无梗阻
细菌因素
化学因素 胆盐增高
急性坏疽性胆囊炎
10%穿孔（合并糖尿病者比例高） 声像图特点
壁厚不规则，壁内可有积脓，坏死粘膜 积气（壁内、腔内） 超声Murphy氏征阳性 胆囊大而圆 胆囊周围（炎性反应性）低回声
胆囊周围积液的原因
急性胆囊炎
坏疽性
穿孔
急性胰腺炎 溃疡病穿孔
感染 肝十二指肠韧带 上行
肝中裂
假阳性：十二指肠气、肝门淋巴结及钙化
改进方法 仔细寻找 脂餐实验 ERCP
胆道蛔虫病
肠蛔虫钻进十二指肠乳头开口和CBD、胆管、胆囊
临床表现：发作性腹痛、绞痛
无特殊体征（合并感染可出现黄疸）
超声表现：胆管或胆囊内“空心面征”呈平行线样
回声（可多条）。活蛔虫有蠕动，蛔虫 残体可钙化，回声强伴胆管轻度扩张
空 腹 面 积 （ cm2 ） 胆 囊 壁 厚 度 ＜ 3 cm 胆泥 胆石形成 最大收缩率
术前 1 2 .5 (1 .0 ) 0 0 0 4 3 .5 (5 .5 )
术 后 时 间 (月 )
0 .5
1 8 .6 (3 .0 ) 3 (5) 18(29) 0 1 8 .5 (4 .3 )
1
1 9 .0 (4 .0 ) 3 (5) 19(31) 0 2 1 .3 (5 .9 )
胆囊收缩功能
面积指数=长径×前后径 脂餐后1小时、2小时分别测量
表 正 常 胆 囊 脂 餐 前 后 比 较 （ 63 例 ）
收缩程度 餐后 1小时
> 1 /2 1 /2 － 1 /3 1 /3 － 1 /4
＜ 1 /4
3 3 (5 2 .4 % ) 2 2 (3 4 .9 % )
4 ( 6 .3 % ) 4 ( 6 .3 % )
慢性胆囊炎诊断注意事项
多切面扫查：纵切、横切 与其它疾病造成的胆囊壁增厚进行鉴别
肝硬化 急性肝炎 心衰
伪像 仪器分辨力 餐后胆囊收缩
积气胆囊炎
多见于老年糖尿病患者
胆囊阻塞 低氧状态
胆囊增大
血循障碍
厌氧菌生长繁殖 产生气体
胆系积气
常见于以下情况：
手术
肝—肠吻合 胆囊穿孔
总胆管成形 PTC或PTCD
*** 良 性 息 肉 ＜ 1 cm 占 94%
胆囊胆固醇沉积症
上皮细胞的基底膜内有胆固醇沉着，形成黄色 的小结节，向粘膜表面突出。