2020EAU肾细胞癌诊疗指疗更新解读

①巨大肿瘤(无推荐大小标准)； ②育龄期女性； ③于急诊科就诊或随访的患者； ④持续疼痛或反复出血。
A recommended threshold of intervention does not exist
❖ 尽管没有具体给予肿瘤大小的标准，但可参考的因 素还应该包括肿瘤的生长速度、部位、成分(脂肪成 分为主还是乏脂肪成分为主)以及瘤体内是否存在直 径超过5 mm的微动脉瘤等，生长速度较快、外生性 肿瘤、乏脂肪AML及内部存在直径超过5 mm微动 脉瘤的患者更应该尽早积极干预，其中乏脂肪AML 更容易出现恶性的临床表现，既往文献报道了存在 直径超过5 mm微动脉瘤的AML更容易破裂出血。
✓ 肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外 科治疗
✓ 肾髓质癌的外科治疗 ✓ 早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗 ✓ 中晚期和转移肾癌系统治疗的Байду номын сангаас进展主要集中在
免疫治疗和靶向治疗方面
❖ 手术切除一直以来都是早期局限性肾细胞癌的首选 治疗方案，其中对于T1期肾癌患者尽量选择保留肾 单位的手术方式；而对于T2期以及不适宜做肿瘤切 除的患者，建议选择腹腔镜根治性肾切除术；对于 无法接受手术治疗的患者，可选择血管栓塞、射频 消融、冷冻消融或主动监测方案。
Females of childbearing age
❖ 之所以把育龄期妇女纳入其中，主要是出于对孕期 AML快速进展的顾虑，文献报道了AML与雌激素的 表达具有相关性，临床实践中也观察到少部分女性 患者在孕期出现AML爆发性生长的情况。而对于非 急性破裂出血及排除恶性病变的TSC相关肾AML患 者，以依维莫司为代表的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白 (mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂 已成为首选的一线治疗方案。
❖ 2019版指南中建议对于年龄较大或有基础疾病的小 肾癌患者，可向其提供主动监测、冷冻消融及射频 消融的治疗方案。近年来多项研究对比了早期干预 与主动监测、手术切除与消融治疗以及消融治疗与 主动监测的预后，其结果提示相对于手术切除，非 手术治疗方案可能会出现更高的肿瘤局部复发及转 移风险.
❖ 基于此，在2020版指南中强调了对于选择主动监测 和非手术治疗的患者，需向其强调该方案可能导致 更高的肿瘤局部复发及转移风险。近年来，国内越 来越多的中心对早期肾癌开展射频消融及冷冻消融 等非手术治疗的探索，在初期取得良好临床效果的 同时，我们需要注意到肾细胞癌一般进展缓慢，所 以更应该关注这些患者的远期随访结果。主动监测 在国内开展较少，更多的是一些暂时无法接受手术 治疗患者的被动选择，目前国外关于主动监测的诊 疗流程主要是基于CT及MRI的影像学评估，以及针 对可疑病例的穿刺活检技术
背景
❖ 2020年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)肾癌指南更新过程中搜索超过3 300 篇最新文献，最终使用40篇左右，只有少数随机对 照研究入选。
❖ 本次指南更新在2019版指南的基础上，结合2019年 新发表的研究结果，对肾脏肿瘤的外科治疗进行了 部分更新。尽管更新的内容主要是药物治疗，但仍 然有一些亮点值得分享。
❖ 因此，在本次指南更新中对于肾髓质癌的手术适应 证进行了补充，推荐对系统治疗反应较好的局限性 肾髓质癌患者行根治性肾切除术，这主要针对的就 是直径>4 cm或伴有区域淋巴结转移的局限性肾髓 质癌患者，推荐等级弱。肾髓质癌临床少见，临床 医生对其不良预后认识不足，从本次EAU指南的更 新可以看出，学者更倾向于将其视作晚期肾癌来制 订治疗策略。相信随着对该类型肾癌的认识不断深 入与临床治疗经验的积累，会出现更多更有效的治 疗方案。
❖ 2019年发表在《European Urology》上的一篇回顾 性研究分析了主动监测、手术、肾动脉栓塞及射频 消融对肾AML患者的疗效，在纳入的43项研究中， 仅有21%使用4 cm作为主动监测与积极干预的分界 线，其结论是虽然AML的大小与出血风险有一定关 系，但以现有资料无法确定肿瘤大小与主动监测之 间的关系。
✓ 肾髓质癌的外科治疗 ✓ 早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗 ✓ 中晚期和转移肾癌系统治疗的新进展主要集中在
免疫治疗和靶向治疗方面
❖ 肾髓质癌是一种恶性程度较高的肾癌亚型，其形态 学特征与集合管癌相似，预后差。在2019版指南中 对于肾髓质癌的治疗意见推荐对局限性肾髓质癌患 者行根治性肾切除术，在本次指南更新中强调了手 术适应证，推荐对系统治疗反应较好的局限性肾髓 质癌患者行根治性肾切除术。这一更新主要是基于 这类患者预后较差，文献报道其中位OS<14个月， 目前只有化疗似乎对晚期肾髓质癌有一定效果，但 只有不到20%的患者存活期可以超过24个月[6]。最 新的研究结果建议对直径≤4 cm的局限性肾髓质癌 患者行根治性肾切除术，对直径>4 cm或伴有区域 淋巴结转移的局限性肾髓质癌患者，建议对系统治 疗反应良好的患者行减瘤性肾切除术。
✓ 肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外 科治疗
✓ 肾髓质癌的外科治疗 ✓ 早期局限性肾癌的主动监测与非手术治疗 ✓ 中晚期和转移肾癌系统治疗的新进展主要集中在
免疫治疗和靶向治疗方面
❖ AML是肾脏最常见的良性肿瘤，分为散发性和结节 性硬化(tuberous sclerosis complex，TSC)相关的 AML。对于肾AML的治疗选择，近50%的患者可采 取主动监测的方式，早期文献认为直径≥4 cm的肾 AML更容易引起自发性破裂出血。因此推荐4 cm作 为选择主动监测或积极干预的分界标准，这也是目 前大部分指南推荐及临床实践所采用的标准。
2020版EAU肾细胞癌诊疗指 南更新解读
ALL CHAPTERS OF THE 2020 RCC GUIDELINES HAVE BEEN UPDATED, BASED ON THE 2019 VERSION OF THE GUIDELINES.
REFERENCES HAVE BEEN ADDED THROUGHOUT THE DOCUMENT.
❖ 在今后的肾AML治疗决策制订中，肿瘤的大小已经 不是决定性因素，需要根据疾病的分类、肿瘤生长 状态以及预后情况进行更加细致全面的评估和干预 措施选择。
AML治疗方式
❖ 1.选择性动脉栓塞 ❖ 2.肾肿瘤切除 ❖ 3.射频消融
✓ 肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)的外 科治疗