新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

32

新形势下如何进一步加强医保基金的监督管理

刘怀袖

( 淄博市医疗保险事业处；山东　淄博　255000 )

【摘　要】随着我国全民医保制度的快速推进，保障水平不断提高，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。【关键词】医保基金；监管；对策

医保监管工作与医保支付制度密切相关，“监管”是“支付”不可或缺、不可替代的配套手段。随着我国全民医保制度的快速推进，基本医疗保险制度保障范围不断扩大，从初始阶段的几千万城镇职工覆盖到超过13亿城乡全体居民。保障水平不断提高，当期收支平衡、略有结余的统筹原则逐步被打破，医保基金支出压力越来越大，医疗保险基金面临的风险急剧增加，医保监管工作面临着诸多新的挑战。新形势下如何进一步加强医保基金的监管，更加成为关系到整个医保基金能否收支平衡、医疗保险制度能否健康运行的关健。

一、医保监管的基本状况

随着全民医保制度不断推进，覆盖面逐步扩大，参保人数快速增长。为满足广大参保人就医购药的需求，定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）的数量不断增加，规模不断扩张，民营资本也大量进入医疗保险服务市场，住院率持续攀升。以淄博市为例，截至2016年末，全市参保人数达到430万人，其中城镇职工参保132万人，城乡居民参保298万人，参保率常年保持在99%以上。纳入定点的医药机构（含村级卫生室）已达3560家，年支付51亿元。人多，点多，钱多，监管人员少的“三多一少”矛盾，给医保监管带来了巨大压力。特别是专职监管人员不足，区县监管力量薄弱的问题日益凸显。而医保服务和管理范围空前扩大，又对医保监管提出了更高要求。

二、存在的问题

（一）执行医保管理规定的意识淡漠

部分定点医院及其执业医师执行医保管理规定的意识淡漠，片面追求经济效益最大化，对参保人员住院指征掌握不严格，查体住院，挂床住院，小病大养、超限用药，超规定带药，违规辅助检查以及分解住院，冒名住院现象时有发生；民营医院“请人看病”成为普遍现象；有些医师甚至与不法分子串通，倒卖药品甚至伪造病历套取医保基金现象和案例屡见不鲜。上述行为人为的增加了管理的难度，直接侵害了医保基金的运行安全。

（二）违规使用医保个人账户资金

一些医保定点零售药店为了追求自身经济利益，允许甚至动员参保人员使用医保卡消费保健品或生活日用品、化妆品，变相或直接套取个人账户资金等违规现象在一定范围内难以得到遏制。部分参保人员为了贪图小利，出借、冒用医保卡等就医凭证，甚至为不法分子违法贩卖医保药品提供便利。

（三）恶意利用政策设计的缺陷

很多省市规定，在使用门诊慢性病购药、治疗时，首先冲抵使用个人账户资金，不足部分才可按规定比例予以报销。基于这种政策规定，很大程度上使参保人员产生了误读误解，部分定点单位从自身利益角度的恶意歪曲宣传和鼓动，诱导参保人先持社保卡（医保卡）购买生活用品或其他非药品，将个人帐户清零，然后再到定点机构购买慢性病药品，造成了医保基金和个人账户资金的双支出。

三、医保基金监管工作中存在的难点（一）调查取证困难

医疗行为是专业技术特点非常明显的行业，在治疗上医患信息处于不对称的地位，对于医疗机构的救治行为有时很难做出正确或者错误的界定。有些违规行为比较隐蔽，甚至会出现医患合谋串通

的情况，造成了调查取证的困难。

（二）实时有效的监督和控制难

由于医生的个人收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成了“开大处方、多做检查”的激励机制。而对医保患者来说，在药品消费方面已缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖，因此在花了很多冤枉钱的同时，也加大了医保基金的支出。

（三）违规标准界定难

由于违规行为比较隐蔽，违规形式和手段日趋多样化，判断医生的医疗服务行为是否规范、合理绝非易事，监管重点从对医疗机构逐步延伸到执业医师的医疗服务行为等，对监管的精细化、科学化水平提出了更高的要求。人们常说的合理检查、合理用药、合理治疗因缺乏定量标准更是难以把握。

四、新形势下加强医保基金监管的思路（一）打造专业化监管队伍

在完善医保监管体系建设的基础上，加强医保监管队伍的专业化建设，提升业务水平，创新监管方法，转变以事后监管为主的监管模式，逐步实现事前、事中、事后的全方位监管。

（二）加强信息化手段

充分利用现代信息技术手段，以建立“事前预防、事中控制、事后审核”为核心内容的信息系统，促进医疗服务全过程监控。通过构建统一的疾病代码库、医疗服务药品商品库、医用材料库、服务项目关联库等信息库，建立健全医疗服务监控专业知识库体系。通过接诊诊疗信息、医嘱信息、结算信息的采集和传送，满足全面的业务提醒，强化限用药品、限用材料和限用项目的处理和分析。通过建立医保医师库、药师库、医保专家库，将医保监管触角延伸至医生、药师，从而实现全方位的医疗服务监控及稽核管理，最终实现对医保所有参与方的全面监督管理。

（三）多部门联合执法

成立由纪检监察部门牵头，人社、卫计委、药监、工商、审计、公安等部门参与的联合执法队伍，建立多部门对定点医药机构联动监管模式。通过实行部门联动，形成工作合力，建立联合防控和打击机制，加大对涉及医疗保险重大要案的查处力度，加大纠正医疗保险服务违约行为的力度，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。建立情报互动、重大问题协商机制，并及时公开相关信息。对严重侵害医保基金安全的违法行为，应该严格依据法律法规，充分发挥法律的威慑作用，依法严厉打击医保欺诈行为，对于构成犯罪的，要及时做好涉嫌骗取个人账户资金案件的移送工作，一律交由司法机关追究刑事责任。

（四）广泛宣传，加强社会监督

通过通报典型案例，设立医保宣传专栏，印发倡议书等多种形式，加大宣传力度，提高定点医药机构从业人员和参保人员遵纪守法、维护基金安全的意识。采取聘请社会监督员，提高举报奖励标准等方式，增强监管力量，鼓励全民参与医保基金监管，实现社会监督。

参考文献：

[1]李建梅.强化医保监管的三个突破口[J].中国医疗保险,2011(5).

[2]李建梅,罗永兴.医保监管与支付制度改革联动[J].中国医疗保险,2012(10).