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我国医疗保险制度改革分析

曾弦

国家统计局2000年底发布的“2000年百姓关心的十大生活话题排行榜”显示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题。高药价、红包、大处方一直以来都是医疗改革的重点。能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革。

一、医疗保险制度的现状

我国医疗保险制度分为三块：第一块为公费医疗，推行于1951年，保险对象约3000多万人；第二快为劳保医疗料，这是企业单位举办的医疗保险，推行于1951年，现在的保险对象为一亿多城镇劳动者及其家属，农村一些乡镇企业也实行医疗劳保制度;第三块为农村合作医疗。起源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。80你年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10％。

三种医疗保险制度比较。

比较标准：公费医疗；劳保医疗；农村合作医疗。

保险对象：政府、事业单位工作人员及中专大学学生；企业单位职工；农村居民。

覆盖率：100％；约3000万人，绝大部分职工及家属；10％。

家属覆盖面：不含家属；家属可报销50％；所有居民（各地情况不一）。

经费来源：各级政府财政拨款；企业劳保福利费；个人和社区集体共同负担。

应当说中国传统的医疗保险制度在相当长的时期内确实对保健职工健康，促进经济发展，维护社会稳定发挥过重要作用，自然功不可没。然而随着改革开放特别是社会主义市场经济的纵深发展，我国原有的公费、劳保制度弊端日渐暴露。他好像一种理想主义的产，超越了我国的国力和经济发展水平。因此，我们必须寻找一条新的适合我国国情的改革措施。

二、现行医疗保险制度存在的问题

（一）国家和单位对医疗费用包揽太多，致使医疗费猛增。

从我国公费医疗和劳保医疗可以看出，大部分医疗费都由国家和单位承担，个人不承担或承担较少，使得职工缺少自我保障意思。患者在看病时不论病情，只管开好药，而医院也趁机乱检察、开“大处方”来迎合医患双方的需要，造成一人公费，全家吃药的局面，甚至无病看病、小病大养。致使我国的公费医疗费用猛增。“七五”期间职工医疗费支出水平每年平均增长27%，“八五”期间增幅

继续增高，超过同期经济发展和财政收入的增长速度。根据劳动部统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍。医疗费有的猛增给企业和国家财政带来了沉重的负担，如果任其发展，不仅我国卫生医疗事业发展将受挫折，而且还会影响经济的成长和社会的稳定。

（二）医疗费用浪费与部分职工得不到基本医疗问题并存。

由于医患双方缺乏费用制约和控制机制，个人不承担或少承担，就医费用意识淡薄，资源被浪费的现象普遍存在。相反，部分职工由于企业经济效益差而得不到基本的医疗保险。医疗资源浪费与部分职工得不到基本医疗保险的现象违反了医疗保险的公平原则，影响社会稳定。

（三）社会化程度低、覆盖面窄，不利于劳动资源合理流动。

从50年代初建立起来的公费劳保医疗制度，其适用对象主要是国家机关、事业单位职工和全民企业的职工，总共1.5亿人，仅占全国人口比例12%，覆盖面窄。其次医疗经费以企业为单位提取，自行管理使用，实际上是企业自我保险。企业因行业、工种、职工年龄、构成、经济效益好坏不同，医疗费用畸轻畸重，社会化程度低。没有形成真正意义上的社会医疗保险，不利于劳动力的合理流动，影响社会进步和人民生活的改善。

（四）农村医疗保险制度滞后。

我国目前有10%的行政村实行农村合作医疗，大多数农民靠自我医疗保险，“救护车一响，一头猪白养”，许多农民基本医疗保险无法保障。1992年国家财政用于农村合作医疗的补助费为3500万元，农民人均4分钱。另外许多农村卫生基础设施滞后，无法开展正常的业务工作。

（五）医疗机构缺乏，医生服务质量不尽人意。

在医疗资源被严重浪费的同时，基本医疗却无法满足。看病难、住院难甚为普遍。据统计，全国医生占全国人口比例为0.7%，护士比例更少，约为0.06%。可见医疗需求供给不足，离真正满足医疗需求还有相当距离。其次，医生队伍没有就业压力，大红包、看医生脸色现象非常严重，医生服务态度有待提高。

三、三、改革措施探讨改革措施探讨

（一）两江模式。

1994年11月，国家体改委、财政部、卫生部和劳动部决定在江苏镇江和江西九江进行“统账结合”模式的试点，简称“两江模式”，主要特点有：

第一， 建立稳定有效的职工医疗保险基金筹集机制。按用人单位上年度在职职工工资总额与退休人员费用总额之和的10%，确定为当年单位筹资比例。职工个人按本人工资总额的1%交费，由用人单位按期从职工工资中代扣。建立了单位和个人双方筹资机制，拓宽了医疗保险基金的来源。

第二， 建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，初步形成了职工医疗保险“统账结合”的模式。为每个职工建立个人医疗账户，单位为职工缴纳费用的一半以上和职工自己缴纳的费用，记入个人医疗账户，其余进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构管理，集中调剂使用。

第三， 建立对职工个人医疗费用支出的制约机制。凡参保职工到指定医疗机构就诊，医疗费首先从个人医疗账户支付，个人医疗账户用完后，再由个人支

付年工资总额的5%，然后进入社会统筹基金支付阶段，但个人仍要负担一定的比例。这种“三段通道式”支付医疗费的办法，提高了保障水平，增强了参保者的费用意识。

第四，建立对医疗服务机构的制约机制，防止“诱导需求”和“过渡提供”现象。对医疗机构进行定点资格审定，参保单位在定点医院范围内为职工确定2~4所医院就诊，采用基本用药目录，规范诊疗手段，同医院签订合同，明确双方责、权、利。

（二）海南模式。

大小病都保的“两江模式”较好的解决了个人的就医经济风险，但其既可依靠个人账户又可依赖统筹账户带来的“个人账户积累越多距吃统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户”的负面作用，容易导致统筹基金收支失衡。海南省吸取“两江”试点经验，对“统账结合”的基金管理方式做了改进，于1995年7月推出了社会统筹基金和个人账户封闭运行的医保模式。这种模式的主要内容有：

第一，实行包括公费和劳保在内的城镇所有从业人员医疗保险的一体化制度。

第二，建立统筹和个人账户双轨运行的基金管理方式（个人账户基金管门诊、统筹基金管住院，两者完全隔离，分开使用、分开运作、分开管理）。

第三，运用银行IC卡管理个人账户。

第四，探索病种目录、药品目录和收费目录等标准化管理办法。

海南模式实行之初，没有医保政策与之配套，似有“单兵突进”之意，但其统筹与个人账户“双轨”运行的做法，弥补了“两江”模式中向统筹账户转嫁“小病”风险甚至浪费统筹基金制度的缺陷，确保了个人账户的定向消费和患者的就医选择，对个人形成较强的费用约束力，同时也有利于减轻医保部门管理、审核、控制门诊费用的难度，保证统筹基金的总量平衡。但同时也暴露出一些问题，最突出的是慢性病人的门诊负担过重。为此，海南对门诊疾病进行分类，采取“大病”病种特许办法解决慢性病人门诊治疗费个人负担过重的问题。基本的做法是实行部分慢性病门诊专项费用报批制，经审批后的慢性病门诊专项费用可直接进入统筹账户。即以一定时间段内的费用支出作为统筹账的支付依据，以消除慢性病人门诊就医的经济风险，同时对因重病而自负医疗费用过多直至影响参保人基本生活的困难者提供医疗补助，此举为参保人的承受能力提供了基本防线。

（三）上海模式。

上海的医疗保险改革采取了“总体规划、分步实施、逐步推进、不断完善”的方针，直接从改善宏观环境入手，先解决突出矛盾，以求得平稳过渡，先易后难的起步。因此，整个运行过程呈现系统配套和循序渐进的特点。该市在医改方案出台之前的1993~1994年间，先后实施了以“控制药品作用、控制大型设备配置”和“总量控制，结构调整”等为主要内容的卫生政策，为医疗方案出台创造了较好的外部环境。1996年以来，上海市职工住院医疗保险、门诊急诊等部分项目医疗保险和退休职工门诊一般医疗保险等医改方案陆续出台，医改的重点放在建立新的机制上。这些机制包括：（1）覆盖全体职工的医疗保障机制；（2）符合各方承付能力的费用统筹机制；（3）控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制；（4）体现政事分离和精简高效的医保管理机制。通过实践，该模式运行平稳，医保的支付方、提供方、享受方利益关系协调良好，得到社会各方的认同。