医疗授权委托书模板

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医疗授权委托书模板***市***区卫生局：兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。授权范围：□ 接受行政机关依法告知的权利□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利□ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利□ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利委托期限：自201X年X月X日至 201X年X月X日。授权人：职务：身份

证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件医疗授权委托书模板委托人：（法定代表人）工作单位：联系电话：被委托人：工作单位：联系电话：兹委托在食品药品监督管理局办理事宜。委托期限自 201X年X月X日至 201X年X月X 日。委托权限：委托人：被委托人：职务：职务：（签名或盖章）201X年X月X日 201X年X月X日医疗授权委托书模板本人于201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码：委托时期： 201X年X月X日时医疗授权委托书模板兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书模板委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话委托人于

201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：

1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；

2、病情变化需要抢救时；

3、使用自费药物或使用贵重药物时；

5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；

6、需要输注血液及血液制品时；

7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；

9、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分医疗授权委托书模板委托人：住址：受委托人：姓名：工作单位：职务：手机：现委托上列受委托人在我公司与一案中，作为我的代理人。代理人的代理权限为：特别代理。代为申请医疗调解；代为承认、变更、放弃调解请求；代为调取复印病例；代为起诉、上诉；代为出庭；代为陈述诉讼请求及事实和理由；代为答辩；代为举证和质证；代为申请调查取证和鉴定；代为参加辩论；代为签收法律文书；代为承认、放弃诉讼请求；代为调解；代为申请执行；代为执行和解；代为领取执行款等。委托人： 201X年X月X日

附送：

医疗授权委托书范文

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医疗授权委托书范文委托人姓名性别年龄身份证号码邮政编码详细地址联系电话受委托人姓名性别年龄有效证件详细地址联系电话委托人于 201X年X月X日，因“ ” （主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知

情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：

1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；

2、病情变化需要抢救时；

3、使用自费药物或使用贵重药物时；

4、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；

5、需要输注血液及血液制品时；

6、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

7、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；

8、手术治疗和诊治需要的其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件） 201X年X月X日时分医疗授权委托书范文兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书范文本人于

201X年X月X日因病入住xx-x中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托（其中之一）作为我的代理人，授其权：

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：

1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。

6、其他医疗活动患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：被委托人身份证号码：委托时期： 201X年X月X日时