诊断学基础--高端班笔记重点

诊断学基础——星恒教育2018年医师高端班重点笔记1、发热是主观表现，体温调节中枢——下丘脑。

口腔温度正常值为36.3℃~37.2℃，口测法温度虽较可靠，但对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。

肛门温度正常值为36.5℃~37.7℃，肛门温度较口腔温度高0.3℃~0.5℃，适用于小儿及神志不清的患者。

腋下温度正常值为36℃~37℃，腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染。

2、非感染性发热（1）无菌性坏死物质吸收如大手术、内出血、大面积烧伤、恶性肿瘤、白血病、急性溶血、心肌梗死或肢体坏死等。

（2）抗原-抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织疾病等。

（3）体温调节中枢功能失常如脑出血、脑外伤、中暑、安眠药中毒等直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热。

3、发热的临床分度按发热的高低可分为：低热为37.3℃~38℃；中等度热为38.1℃~39℃；高热为39.1℃~41℃；超高热为41℃以上。

4、热型与临床意义（1）稽留热体温持续于39℃~40℃以上，24小时波动范围不超过1℃，达数日或数周。

见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。

（2）弛张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时仍高于正常水平。

常见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。

（3）间歇热高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续1日至数日，反复发作。

见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

（4）回归热体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。

见于回归热、霍奇金病、周期热等。

（5）波状热体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。

见于布氏杆菌病。

（6）不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。

5、三叉神经痛表现为颜面部发作性电击样疼痛；舌咽神经痛的特点是咽后部发作性疼痛并向耳及枕部放射；血管性头痛为搏动样头痛。

6、鼻窦炎引起的头痛多为上午重下午轻；紧张性头痛多在下午或傍晚出现；颅内占位性头痛在早上起床时较明显；丛集性头痛常在夜间发生；药物引起的头痛一般出现在用药后15~30分钟，持续时间与药物半衰期有关。

7、胸痛的部位带状疱疹引起的胸痛，主要发生在疱疹分布区域；非化脓性肋软骨炎，多侵犯第1、2肋软骨；心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，常牵涉至左肩背、左臂内侧。

8、胸痛的性质带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛；肌痛常呈酸痛；骨痛呈刺痛；食管炎常呈灼痛或灼热感；心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感。

9、心绞痛常因劳力后诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解；心肌梗死的胸痛含服硝酸甘油不能缓解；反流性食管炎在服用抗酸剂后减轻或消失。

10、急性腹膜炎由胃、肠穿孔引起者最常见，伴有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失。

11、腹痛的部位如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部；肝、胆疾患疼痛位于右上腹；急性阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，数小时后转移至右下腹；小肠绞痛位于脐周；结肠疾病疼痛多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂引起的疼痛在下腹部；空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎则为全腹痛；结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连等腹痛呈弥漫性与不定位性。

12、腹痛的性质与程度消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，幽门梗阻者为胀痛，于呕吐后减轻或缓解；胆石症、泌尿道结石及肠梗阻时呈剧烈绞痛；剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征；肝癌疼痛多呈进行性锐痛；肝或脾破裂、异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。

13、声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及喉返神经受压迫；犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压；带有鸡鸣样吼声常见于百日咳；金属调的咳嗽可由于纵隔肿瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。

14、支气管扩张症与肺脓肿患者痰多。

痰有恶臭气味者，提示有厌氧菌感染。

黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。

粉红色泡沫痰是肺水肿的特征=咯粉红色泡沫痰为急性左心衰竭的表现。

铁绿色痰提示大叶性肺炎。

咖啡色痰提示阿米巴肺感染。

砖红色胶冻状痰提示肺炎克雷伯。

15、大量咯血（每日超过500ml）常见于空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿；中等咯血（每日100~500ml）可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血多为小量咯血（每日在100ml内），或仅为痰中带血。

16、肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为“三凹征”，常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。

见于急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管异物、支气管肿瘤或气管受压等。

（2）呼气性呼气困难呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。

常见于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。

17、心源性呼吸困难主要由左心衰竭引起，具有以下特点：（1）劳累性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难。

18、水肿的临床表现（1）心源性水肿特点是下垂性水肿，严重者可出现胸水、腹水等，常伴有呼吸困难、心脏扩大、心率加快、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等表现。

（2）肾源性水肿特点为早晨起床后眼睑或颜面水肿，以后发展为全身水肿，伴有血尿、少尿、蛋白尿、管型尿、高血压、贫血等表现。

（3）肝源性水肿常有腹水，也可出现下肢踝部水肿并向上蔓延，头、面部及上肢常无水肿。

常伴有肝功能受损及门静脉高压等表现，可见肝掌、蜘蛛痣等。

19、皮肤黏膜出血的病因（1）血管壁结构与功能异常：过敏性紫癜。

（2）血小板数量与功能的异常：如特发性血小板减少性紫癜。

（3）凝血功能障碍：血友病。

20、皮肤黏膜出血的临床表现——轻：皮下出血，局部出血，牙龈出血。

重：内脏出血，脑出血。

21、呕吐物的性质呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。

呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。

呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。

呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。

呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。

22、呕血和黑便是上消化道（Treitz韧带以上）出血的主要症状；而暗红或鲜红的便血则多提示下消化道出血。

大出血者常见于食管与胃底静脉曲张破裂及食管异物刺穿主动脉。

肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂是引起上消化道出血的常见病因。

23、各型黄疸的病因、临床表现及实验室检查特点（1）溶血性黄疸，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，尿呈酱油色或茶色。

严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。

慢性溶血常有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。

（2）肝细胞性黄疸注重病史、病因（各种肝炎、肝病）病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、败血症、伤寒等。

（3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）大便颜色变浅—白陶土样大便。

24、意识障碍的临床表现（1）嗜睡嗜睡是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。

轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝，刺激停止后，又迅速入睡。

（2）昏睡指患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。

虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快又再入睡。

（3）昏迷指意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，是最严重的意识障碍。

按程度不同可分为：（4）意识模糊意识模糊是一种常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。

具有简单的精神活动，但定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。

（5）谵妄谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。

表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。

谵妄常见于急性感染的高热期，也可见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病）等。

25、二尖瓣面容可见面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。

见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄。

伤寒面容可见表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。

见于伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。

苦笑面容发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。

见于破伤风。

满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。

见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。

面具面容面部呆板、无表情，似面具样，见于震颤麻痹等。

26、醉酒步态行走时重心不稳，左右摇晃，状如醉汉。

见于小脑病变、酒精中毒等。

慌张步态步行时头及躯干前倾，步距较小，起步动作慢，但行走后越走越快，有难以止步之势，见于震颤麻痹。

蹒跚步态（鸭步）走路时身体左右摇摆似鸭行，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位等。

剪刀步态双下肢肌张力过高，行走时两腿交叉呈剪刀状，见于脑瘫或截瘫患者。

间歇性跛行行走时，因下肢突发疼痛而停止前行，休息后继续前行，见于严重下肢动脉硬化等。

27、左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移。

鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌最早经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋下淋巴结。

28、正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆。

瞳孔缩小（<2mm）常见于虹膜炎、有机磷农药中毒、毒蕈中毒，以及吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响；瞳孔扩大（>5mm）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因等药物影响。

瞳孔大小不等双侧瞳孔大小不等，常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变。

29、呼吸节律常见的呼吸节律异常有潮式呼吸及间停呼吸。

①潮式呼吸（Cheyne—Stokes呼吸）：特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻（约5~30秒），再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律，见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、脑干损伤等。

②间停呼吸（Biot呼吸）：表现为有规律的深度相等的几次呼吸之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。

间停呼吸的发生机制与潮式呼吸一样，但病情较潮式呼吸更为严重，常为临终前的危急征象。

30、语颤增强见于以下几种情况：①肺实变：见于肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌等。

②压迫性肺不张：见于胸腔积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织。

③较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。

语颤减弱或消失主要见于以下几种情况：①肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时。

②支气管阻塞：如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。

③胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿。