2016麻醉记录单(最新版)NB
麻醉记录单
体位 液体总入量 ml其中：
麻醉剂用量：
麻 醉 方 法
椎管内麻醉：硬膜外□.腰麻□.+基础麻□ 穿刺间隙 ↑↓置管 cm.单次 麻醉平面：术前 术毕 区域神经阻滞：
液体总出量 ml其中： 尿量： ml.出血量: ml 其他：
术中事件:
心率·呼吸○体温△控制呼吸CR血压∧∨平均动（静）脉压Χ 麻醉Χ 插管Θ 拔管Φ 手术⊕术终〇SpO2·E1CO2+1BP、NBP单位：mmHg、p单位：bpm、R单位：次/min
黎平县妇幼保健计划生育服务中心
麻
姓名 病房 术前诊断 术后诊断 麻醉医师 手术医师
ECC SpO2（%） VT（ml/f CVP(cmH2O) 恩氟烷（%） 静脉麻醉药 时 间
醉
体重
记
kg 20
录
年 拟施手术 实施手术 洗手护士 手术时间
单
月 1 日 2 页号 3 4 5 急
性别 床号
年龄
住院号
患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况（ASA）
助手
麻醉时间
附注：
术中用药
220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 10 0
附 记 及 重 要 步 骤
术前药： 插管全麻□ 静吸复合□ 插管途径 深度 全麻清醒度
反应： 喉罩全麻□ 不插管全麻□ 静脉符合□ 导管类别 内径 （mm） cm喉罩型号 未醒 初醒 清醒 完全清醒
最新医院病历评分标准（2016版）
病历评分标准（2016年版）一、病案首页□1、一般项目空项—1分／处□2、一般项目填写错误—1分／处□3、门（急）诊诊断未填写—2分□4、门（急）诊诊断填写缺陷—1分／处□5、出院诊断未填写—2分□6、出院诊断填写缺陷—1分／处□7、缺ICD编码—2分／处□8、入院病情未填写—2分／处□9、入院病情填写缺陷—1分／处□10、药物过敏栏未填写—2分□11、药物过敏填写缺陷—1分／处□12、有病理报告未填写病理诊断—2分□13、病理诊断填写缺陷—1分／处□14、医护签名空缺—1分／处□15、手术、操作情况未填写—3分／次□16、手术、操作情况填写缺陷—1分／处□17、离院方式未填写—2分□18、离院方式填写缺陷—1分二、入院记录□19、入院24小时内未完成—10分（丙级）□20、一般项目填写不全—1分／项□21、缺主诉—5分□22、主诉与现病史不符—3分□23、主诉描述不规范—1分□24、缺现病史—5分□25、现病史（发病诱因、病情发展、诊疗情况、体征变化）等描述不清—2分□26、现病史未描述与本次疾病无关仍需治疗的其他疾病的情况—2分□27、缺既往史—5分（丙级）□28、既往史（健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史过敏史等）记录缺陷—1分／项□29、缺个人史—2分□30、个人史（出生地、长期居留地、生活习惯、药酒药物嗜好、职业环境、工业粉尘毒物接触史、冶游史等）记录缺陷—1分／项□31、缺婚育史—2分□32、婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女）记录缺陷—1分／项□33、缺月经史—2分□34、月经史（月经周期、末次月经、经量、痛经、生育情况等）记录缺陷—1分／项□35、缺家族史—2分／项□36、家族史（父母、兄弟姐妹健康状况，死因、有无类似疾病、有无家族遗传倾向的疾病等）记录缺陷—1分／项□37、缺体格检查—5分□38、体格检查漏项（缺项、主要阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征）—1分／项□39、体格检查描写不准确—1分／项□40、缺专科记录—3分（乙级）□41、专科记录不全面、重点不突出—1分／项□42、缺辅助检查内容—2分□43、辅助检查（检查内容及日期、外院机构名称及日期）记录缺陷—1分／项□44、缺初步诊断—3分□45、初步诊断主要疾病漏诊—2分□46、初步诊断病名不规范—1分／项□47、缺上级医师审核签名—3分三、首次病程记录□48、入院8小时内未完成—10分□49、（病例特点、拟诊讨论和诊疗计划）记录不完整—2分／项□50、缺主要诊断的诊断依据—2分□51、诊断依据不充分—1分□52、缺鉴别诊断—2分□53、鉴别诊断不充分—1分□54、缺诊疗计划—2分□55、诊疗计划不具体—1分四、日常病程记录□56、缺入院连续3天的病程记录—2分／次□57、病危患者缺每天的病程记录—2分／次□58、病重患者缺每2天1次的病程记录—2分／次□59、稳定患者缺每3天1次的病程记录—2分／次□60、主治医师查房未在入院48小时内完成—5分□61、副主任、主任医师查房未在入院72小时内完成—5分□62、上级医师查房每周少于2次—5分／次（乙级）□63、上级医师查房（无病情分析、诊疗更正、指导意见）缺陷—2分／次□64、病情变化情况（下达病危、护理级别调整、异常检查结果分析与处理、危急值处理等）未记录—2分／次□65、诊疗方案调整情况（重要医嘱调整理由、抗菌药物开具与停止、手术方案调整、特殊检查治疗、有创操作情况等）未记录—2分／次□66、患者不配合诊疗情况（放弃或拒绝抢救、检查、治疗、恶意欠费、外出不归私自离院等）未记录—2分／次□67、病程记录重点不突出（内容复制）—2分／次□68、输血治疗缺输血记录—5分／次（乙级）□69、输血记录（起始结束时间、血型、数量、有无不良反应等）记录缺陷—1分／处□70、入院24小时内未完成入院病情评估—5分□71、发生重要病情变化时未完成病情再评估—5分／次□72、出院前未完成出院病情评估—5分□73、病情评估表（内容不完整、签名不完整）缺陷—1分／处□74、入院24小时内未完成首次医患沟通记录—5分□75、发生重要病情变化时未完成住院期间医患沟通记录—5分／次□76、出院前未完成出院前医患沟通记录—5分□77、医患沟通记录（内容不完整、医患签名不完整）缺陷—1分／处□78、抢救结束6小时内未完成抢救记录—5分／次（丙级）□79、抢救记录（病情变化、抢救时间及措施、参加人员及职称、家属谈话或告知、呼吸心跳停止时间、停止抢救时间等）不完整—2分／处□80、交（接）班24小时内未完成交(接)班记录—5分／次□81、交(接)班记录有缺陷—2分／处□82、转出（入）24小时内未完成转出(入)记录—5分／次□83、转出(入)记录有缺陷—1分／处□84、住院30天无阶段小结—5分／次（乙级）□85、阶段小结记录（一般情况、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况目前诊断、诊疗计划等）缺陷—2分／处□86、疑难病例、入院3日未确诊、治疗效果不佳、病情严重者未组织会诊—5分／次□87、会诊申请记录单（会诊理由和目的、上级医师审核签名）缺陷—1分／处□88、会诊意见及执行情况未记入当日病程记录中—2分／次□89、有创诊疗操作后未即刻完成操作记录—5分／次□90、有创诊疗操作记录（操作原由、操作名称、指导医师及职称、开始与结束时间患者体位、操作步骤、结果、患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应、标本是否送检、操作后注意事项、是否告知患者等）缺陷—1分／处□91、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展手术未进行术前讨论—5分／次（乙级）□92、术前讨论形成的小结意见未记入当日或次日的病程记录中—2分／次□93、缺手术前一天的病程记录—2分／次□94、缺术前第一手术者查看病人的记录—2分／次□95、缺术前小结—5分／次（乙级）□96、术前小结（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、拟施麻醉方式、拟输血液品种及数量、注意事项、术者术前查看情况、医患沟通情况、术前讨论结果等）内容缺陷—2分／项□97、缺麻醉术前访视表—5分／次（乙级）□98、麻醉术前访视（一般情况、检查结果、拟施手术名称、拟施麻醉方式、麻醉适应症、麻醉中注意事项、术前麻醉医嘱等）缺陷—2分／处□99、缺手术风险评估表—5分／份（乙级）□100、手术风险评估表（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□101、缺麻醉记录单—5分／份（乙级）□102、麻醉记录单（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□103、缺手术安全核查记录表—5分／份（乙级）□104、手术安全核查记录（一般项目、医护签名）缺陷—2分／处□105、缺麻醉术后访视记录—5分／份（乙级）□106、麻醉术后访视记录填写有缺陷—2分／处□107、术后24小时内未完成手术记录—10分／次（丙级）□108、手术记录（一般情况、手术经过、术者出现情况及处理、输血情况、切除组织、标本外观及送检情况、术者审核签名）缺陷—2分／处□109、术后未即时完成术后首次病程记录—5分／份□110、术后首次病程记录（手术时间、术中诊断、麻醉方式、术式、简要经过、术后处理措施、输血情况及有无输血反应、术后注意事项、切除组织家属是否已过目、是否送病理检查、复制手术记录等）缺陷—2分／处□111、缺术后连续3天的病程记录—2分／天□112、缺术后3天内术者或上级医师的查房记录—2分／次□113、上级医师查房记录未审核签名—2分／次□114、缺24小时内入出院记录（入院≤24小时）—5分□115、24小时内入出院记录（一般情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等）缺陷—2分／处□116、缺24小时内入院死亡记录（入院≤24小时）—5分□117、24小时内入院死亡记录（一般情况、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□118、出院24小时未完成出院记录—5分□119、出院记录（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等）缺陷—2分／处□120、死亡24小时未完成死亡记录—5分（病级）□121、死亡记录（入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等）缺陷—2分／处□122、死亡病例讨论当日或次日未将讨论小结意见记入病程记录中—2分五、医嘱书写□123、长期医嘱格式不规范—2分／项□124、长期医嘱内容不规范—1分／项□125、临时医嘱格式不规范—2分／项□126、临时医嘱内容不规范—1分／项□127、术中非麻醉用药、输血、输液等措施麻醉师未记入临时医嘱中—2分／次六、辅助检查□128、入院48小时缺血尿粪常规、心电图、胸片检查报告单—2分／份□129、有辅助检查的医嘱（结果）但缺报告单—3分／份□130、检查结果异常者未及时进行复查—2分／次□131、缺对诊断治疗起决定性作用的检查报告单—2分／份□132、输血患者缺输血前相关检查结果—5分（乙级）□133、手术患者缺传染病检查结果—5分（乙级）□134、检查报告单项目填写缺陷—1分／项□135、检查报告单粘贴不规范—2分／次□136、检查报告单缺标记—1分／份七、知情同意书□137、缺有创检查(治疗)同意书—5分／次（乙级）□138、有创检查(治疗)同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□139、有创检查(治疗)同意书缺医（患）签名—2分／次□140、缺输血治疗同意书—5分／次（乙级）□141、输血治疗同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□142、输血治疗同意书缺医（患）签名—2分／次□143、缺手术同意书—5分／次（乙级）□144、手术同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□145、手术同意书缺医（患）签名—2分／次□146、缺麻醉同意书—5分／次（乙级）□147、麻醉同意书内容有缺陷（空项）—1分／处□148、麻醉同意书缺医（患）签名—2分／次□149、缺使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书—5分／次□150、使用自费药品、材料或贵重药品、材料等同意书缺医（患）签名—2分／次□151、放弃或拒绝抢救、检查、治疗、住院等缺患者(委托人)签署意见—3分／次□152、缺病危通知书—5分／次（乙级）□153、病危通知书内容有缺陷（空项）—1分／处□154、病危通知书缺医（患）签名—2分／次□155、缺委托书—2分□156、委托书内容有缺陷（空项）—1分／处八、书写要求□157、病历重复拷贝有错别字、标点错误、不符合中文书写习惯—1分／处□158、病历眉栏信息不完整或前后不一致—1分／项□159、医护人员未使用规定颜色的笔签名—1分／处九、评分规则（1）得分＝100—扣分（2）评级＝甲级【≥85分】；乙级【70～84分或单项“乙级”】；丙级【＜70分或单项“丙级”】。
麻醉记录单
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉记录模板
云南白药散4g×1盒
容量治疗
成分血:晶体:500ml胶体:尿量:其他:
手术体位
侧卧位仰卧位□俯卧位□截石位□
手术医师：麻醉医师：器械护士：巡回护士：
符号
血压
∨
∧
脉搏
·
呼吸
○
插管
拨管
麻开结
醉始束
×
手开终
术始束
⊙
麻醉相
关药物
A
其他
药物
o
液体
F
病室床号住院号年月日
姓名：性别：年龄：岁体重：kg
术前用药：地西泮注射液10mg阿托品注射液0.5mg术前禁食是否□病人情况:良中□差□
术前诊断：术后诊断：
拟定手术：实施手术：
时间(min)15 30 45 60 15 30 45 60 15 30
吸氧
SpO2％
血压、脉搏的变化
220Leabharlann 200180160
140
120
100
80
60
40
30
20
10
呼吸
30
20
10
符号
F×⊙o⊙×
麻醉
方法
腰硬联合□连硬外麻□神经阻滞□
骶麻局麻□
全麻□诱导维持
效果评定
优良□
尚可□失败□
麻醉
用药
F= 0.9%氯化钠注射液500ml
A=碳酸利多卡因注射液173mg×2支
左旋布比卡因注射液37.5mg×4支
术中
用药
O=亚甲蓝注射液20mg×1支
麻醉记录单(正反面打印)Word版
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
最新麻醉记录单模板
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
手
术
类
型
急
择
时间
图例
吸氧( L/min)
麻醉开始：×
麻醉结束：×
手术开始：⊙
手术结束：⊙
气管插管：Ф
气管拔管：θ
吸痰：T
呼吸：ο
心率：·
收缩压：∨
舒张压：∧
中心静脉压：▲ 体温：●
机械通气：﹏
吸氧：∣─∣
SpO2%
安/异/七氟烷（%）
芬太尼(mg)
丙泊酚（mg）
%利多卡因( ml)
%罗哌卡因( ml)
特殊
监测
PETCO2
BIS
mmHg cmH2O
℃
240 28
38
27
220 26
36
25
200 24
34
23
180 22
32
21
肌力：0□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
插管：经口□经鼻□明视□盲探□
单腔：普通□加强□ID：深度：cm
双腔：左□右□ Ｆ：深度：cm喉罩型号：3□4□5□儿童型□
麻醉记录单1
滁州市某某医院麻醉记录单姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：3．麻醉记录：临床诊断：_______________________________诊疗方式：____________________________________1．麻醉前评估：病史评估：困难气道评估（口容易口中等口困难口已插管）既往手术史（口有：手术名称_____________________口无）过敏史（口有：___________口无）既往有无麻醉或镇静的不良反应（口有：___________口无）有无药物滥用情况（口有口无）有无下列疾病史（口有口无）：口高血压口糖尿病口心脏病口呼吸道疾病口胃肠道反流、梗阻其它：现在用特殊药物：________________________当前服用药物是否会与镇静药物发生反应（口是口否）体格检查：体重____kg 血压______mmHg 脉搏_______次／分呼吸音：口清口异常疼痛评分：口0分口1-3分口4-6分口7-10分其它：_________________________________总体评估：ASA 123456E禁食：口是口否医师签名：_____________________签名时间：___________年___月___日____时____日2．诱导前评估:口身份确认口诊疗方式确认口仪器准备口知情同意书确认血压_____mmHg 脉搏______次／分呼吸音：口清口异常意识：口清口模糊口昏迷口镇静医师签名：_____________________签名时间：___________年___月___日____时____日4．麻醉恢复记录5．离室评估：（注：离室评估观察指标分为：生命体征、活动能力、恶心呕吐、疼痛、外科出血五项内容，总分10分）出室评分：___________分患者去向：口离院口病房口'CU 患者跌倒评估：口非高危患者口高危患者，已落实跌倒防范措施护士签名:______________日期：20____年_____月__日____时____分医师签名:______________日期：20____年_____月__日____时____分时间意识BP(mmHg)HR (bmp)RR S P O 2（%）NRS 评分病情与处理记录医嘱签名（医师/护士）评观分察指标012生命体征血压脉搏波动在术前基础值的40％以上血压脉搏波动在术前基础值的20%-40%血压脉搏波动在术前基础值的20％以内活动能力不能活动需要帮助才能走动步态稳定，无头晕恶心呕吐需反复治疗肌注药物后症状缓解口服药物后症状缓解疼痛重度疼痛中度疼痛无痛或轻度疼痛可以用口服药物控制外科出血需更换3块以上敷料最多更换2块敷料无须更换敷料2/2。
麻醉记录单一百度
红悬液ml
辅助呼吸
●
120
血浆ml
16
其它ml
控制呼吸
#
100
总出量ml
体温
*
12
80
尿ml
血ml
麻醉起始
X
60
胃肠液ml
8
胸腔水ml
手术起始
⊙
40
其它ml
插管拔管
﹢
4
20
出室情况
血压mmHg
其它监测用数字表示
0
心率bpm
kPa
呼吸bpm
mmHg
SpO2%
苏醒评分分
出
入
量
入
量
输血
其 它
输液
出量
麻醉方法：□全麻：吸入、全凭静脉、TCI、静吸□腰麻□硬膜外□基础或强化
□颈丛□臂丛：左、右腋路、肌间沟□联合：腰硬全硬其它
□其它穿刺困难(有无),异感(有无)麻醉平面
气管插管：经口、经鼻、支气管插管、双腔管(L、R)、弹簧管、喉管、气管切开、纤支管引导、
清醒插管，导管号(ID、F),深度cm,套囊(有无),插管困难(有无)
吗啡mg
罗哌卡因mg
布比卡因mg
Isoflurane(%)
氟哌啶mg
O2（L/min)
恩丹西酮mg
SpO2(%)
其它。
ETCO2(mmhg)
CVP(mmmhg)
体液平衡
总入量ml
28
200
LRml
NSml
血压
⊕
180
%Gml
24
%甘露醇ml
心率
◎
160
中分子羟乙基淀粉ml
琥珀明胶ml
（完整版）麻醉记录单模板
（完整版）麻醉记录单模板年月日病区：床号住院号手术间第页性别年龄体重 kg身高 cm 血压脉搏 bpmbpm 血型麻醉前用药：麻醉方式：拟行手术：施行手术：手术类型急择间事件%Petco230 20 10ＰＭ麻醉医师：手术医师：器械护士：巡迴护士：胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀：Ｕ出血量： ml 尿量： ml 血浆： ml 血小板：治疗量自体血回输： ml 悬浮红细胞：Ｕ：手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩舒张压：∧平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：● ℃ 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14术位仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位全麻诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲探单腔：普通、加强ID：深度：cm 双腔：左、右Ｆ：深度： cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5 神经阻滞臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它椎管内方法：连硬外、腰硬联合、骶管穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度： cm 负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度： cm 阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效无放射方向：置管时异感：有无放射方向：患者情况：处理意见：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压： mmHg 脉膊：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否交接签字：麻醉医师：病房医师：气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ ______________。
麻醉记录单(最新版)
科别： 姓名 ASA分级 Ⅰ 术前诊断 拟施手术
时间(分钟) 异氟醚 丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg 氯胺酮mg 哌替啶mg 咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg 麻黄碱mg 利多卡因ml
华宁县中医医院
页码：第
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床号： 性别 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
Ⅵ
病历号： cm 体重 kg 日期 年龄 身高 年 月 日 □ 急诊 □ 择期 术前禁食 (是□ 否□) 体格：□优 □中 □劣 精神状态：□镇静 □一般 □紧张 □恐惧 麻醉前用药：
术 中 监 测
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 标记
备 注
手术方式 手术者 麻醉者
手术体位 器械护士
麻醉方式 巡回护士
用 药 及 输 液
时间(分钟) 异氟醚 丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg 氯胺酮mg 哌替啶mg 咪达唑伦mg 罗库溴胺mg
用 药 及 输 液 情 况
术 中 监 测
备 注 麻醉操作记录 插管/喉罩： 气管/支气管 穿刺部位： 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 cm 型号 深度 cm
针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入
神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路
麻醉经过：诱导期：□平顺 □呛咳 □喉痉挛 手术麻醉中生命征：□平稳 □不平稳 原因：
麻 醉 记 录
用 药 Байду номын сангаас 输 液 情 况
乳酸钠林格ml 706代血浆ml 输 液 聚明胶肽ml 输血(血型 )
出 量
尿量ml 出血量ml O2 SpO2(%) 平面
mmHg 260 240 220 200 图例 心 率 · 血压∨∧ 呼吸 ○ 机械通气〰 麻醉 × 手术开始 ⊙ 手术结束 插管 ○ 吸痰 Ｔ 拨管 Φ 体温 △ 静脉压 ▲ ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
麻醉记录单(正反面打印)
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□
3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□
5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
160 20
30
19
140 18
28
17
120 16
26
15
100 14
24
13
80 12
22
11
60 10
20
9
40 8
18
7
30 6
16
5
20 4
14
3
10 2
12
1
0 0
10
备注
体位
仰卧位□侧卧位(左□右□)坐位□俯卧位□截石位□侧俯卧位(左□右□)
附
记
麻醉方式：硬膜外□腰麻□全麻□神经阻滞（臂丛□颈丛□股神经□坐骨神经□股外侧皮神经□尺神经□）局麻□强化□
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
麻醉记录单正反面
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
手 术 结 束：⊙
气 管 插 管 ：Ф
气 管 拔 管：θ
吸痰 ：T
呼 吸 ：ο
心 率 ： ·
收 缩 压 ：∨
舒 张 压 ：∧
中心静脉压：▲ 体 温：●
机械通气 ：﹏
吸 氧：∣─ ∣
SpO2%
安/异/七氟烷（ %）
芬太尼 (mg)
丙泊酚（ mg）
%利多卡因 ( ml)
%罗哌卡因( ml)
特殊
监测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PETCO2
神经
阻滞
臂丛（肌间沟□ 腋路□ 锁骨上□） 颈深（左□ 右□） 颈浅（左□ 右□）
其它：
椎
管
内
麻
醉
方法：连硬外□ 腰硬联合□ 骶管□ 单纯腰麻□
穿刺时体位：左侧卧位□ 右侧卧位□ 坐位□
置管方向：头端□ 足端□ 未□ 置管长度：cm
效 果： 满意□ 欠佳□ 无效□ 阻滞范围：～
穿刺时异感：无□ 有□ 放射方向：置管时异感：无 □ 有 □ 放射方向：
BIS
mmHg cmHO
℃
240 28
38
27
220 26
36
25
200 24
34
23
180 22
32
21
160 20
30
19
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术 中 监 测
备 注
手术方式 手术者 麻醉者
手术体位 器械护士
麻醉方式 巡回护士
用 药 及 输 液 情 况
时间(分钟) 异氟醚 丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg 氯胺酮mg 哌替啶mg 咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg 麻黄碱mg 利多卡因ml
乳酸钠林格ml 输 液 706代血浆ml 聚明胶肽ml 输血(血型 )
用 药 及 输 液 情 况
乳酸钠林格ml 706代血浆ml 输 液 聚明胶肽ml 输血(血型 )
出 量
尿量ml 出血量ml O2 SpO2(%)ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ平面
mmHg 260 240 220 图例 心率 · 血压∨∧ 呼吸 ○ 机械通气〰 麻醉 × 手术开始 ⊙ 手术结束 插管 ○ 吸痰 Ｔ 拨管 Φ 体温 △ 静脉压 ▲ 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 标记 ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
送出医师/护士：
接收医师/护士：
麻醉效果：□优 □一般 □欠佳
肌力恢复：□好□差 咳嗽吞咽反射：□有□无 定向力恢复：□是□否 交接情况： 心率： 次/分；血压 / mmHg；呼吸： 次/分 SPO 2
意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉状态 □昏迷 □无 去向：□复苏室 □ICU □病房 神志：□清醒 □嗜睡 □深睡
病人自控镇痛：□有(舒芬太尼100ug2%利多卡因5ml异丙嗪50mg0.9%NS90ml) %
出 量
尿量ml 出血量ml O2 SpO2(%) 平面
mmHg 260 240 220 图例 心率 · 血压∨∧ 呼吸 ○ 机械通气〰 麻醉 × 手术开始 ⊙ 手术结束 插管 ○ 吸痰 Ｔ 拨管 Φ 体温 △ 静脉压 ▲ 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 标记 ℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
XXXXX医院
科别： 姓名 ASA分级 Ⅰ 术前诊断 拟施手术
时间(分钟) 异氟醚 丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg 氯胺酮mg 哌替啶mg 咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg 麻黄碱mg 利多卡因ml
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床号： 麻 醉 记 录 病历号： cm 体重 kg 日期 性别 年龄 身高 日 年 月 □ 急诊 □ 择期 术前禁食 (是□ 否□) 体格：□优 □中 □劣 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 精神状态：□镇静 □一般 □紧张 □恐惧 麻醉前用药：
术 中 监 测
备 注 麻醉操作记录 插管/喉罩： 气管/支气管 穿刺部位： 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 cm 型号 深度 cm
针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入
神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路
麻醉经过：诱导期：□平顺 □呛咳 □喉痉挛 手术麻醉中生命征：□平稳 □不平稳 原因： 出室情况：