PICC导管留置技术

ＰＩＣＣ导管留置技术

1PICC的方法

PICC导管留置技术作为一种静脉通道的建立方法之一。临床上常用于长期静脉输液、静脉化疗、低血容量性休克、大面积烧伤特别是伴四肢烧伤等。由此，根据不同用途，可选择肘部静脉血管、锁骨下静脉、股静脉。而肘部静脉血管为最常使用，依次选择贵要静脉、正中静脉、头静脉[2、3]。

1.1肘部静脉血管PICC的操作方法：病人平卧，穿刺侧手臂与躯体成90度，测量自穿刺点至右胸锁关节长度，然后向下至第三肋间的长度，即为插入导管的长度。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后在穿刺点上方扎止血带，再穿刺。穿刺成功后将导管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用20 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水20 ml以脉冲式冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用透明无菌敷料贴固定[4]。

1.2锁骨下静脉PICC的操作方法：病人平卧，测量自穿刺点至胸骨柄下达第三肋间的长度，即为插入导管的长度，一般为10～12 cm。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后再穿刺。穿刺成功后将导管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用10 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水10 ml冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用无菌透明敷料贴固定[5]。

1.3股静脉PICC的操作方法：病人平卧，穿刺下肢外展20度。测量自股静脉穿刺点至脐上

2.5 cm处的长度，即为插入导管的长度。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后在股动脉内0.5 cm处股静脉穿刺点呈30度角穿刺。穿刺成功后将专管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用20 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水20 ml冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用无菌透明敷料贴固定。

2肘部静脉血管PICC的影响因素

2.1个别病人在这种情绪的作用下，出现交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素的分泌增加，导致全身血管痉挛，管腔缩小，导致与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增加，可能出现置管困难，甚至失败[6]。

2.2血管因素：头静脉内静脉瓣膜较多，部分病例汇入锁骨下静脉，在穿刺置管过程中易损伤血管内膜或出现导管顶端异位；贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，在置管体位下是最直、最短的途径。宋江敏等[7]报道PICC并发症中头静脉20.8%，肘正中静脉8.1%，贵要静脉5.7%。故贵要静脉作为首选血管。

2.3穿刺体位：王莉莉等报道穿刺体位对PICC的影响。对持续平卧位穿刺成功置管至肩关节后改坐位进行对比研究结果：持续平卧位一次成功率86.7%，一过性静脉炎1

3.3%；而先平卧位后改坐位一次成功率100%，一过性静脉炎3.3%。所以先平卧位后改坐位可提高穿刺成功率。然而因体位改变破坏了局部无菌区域，穿刺局部感染增加，此穿刺方法可在常规方法失败时采用。

3PICC并发症

3.1穿刺点出血或渗血不止：PICC的穿刺针较粗，局部反复多次穿刺损伤加重；部分有凝血功能异常；穿刺后上肢过度活动等；可导致穿刺点出血或渗血不止。只有力求一次穿刺成功，避免反复穿刺。若穿刺点出血或渗血不止，可局部压迫数分钟常能止血；若仍然有渗血，可在穿刺处皮肤行荷包缝合结扎，再轻度加压包扎止血。

3.2穿刺局部疼痛：主要发生在血管条件差的病人，且多次穿刺后才成功，加重了对血管和周围组织操作而引起[8]。在穿刺前对血管条件进行充分评估；进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合；由有经验技术熟练的护士进行穿刺；穿刺前可行局部热敷，术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈；尽可能选择粗、直、弹性好、分支少的血管，尽可能保证一次穿刺成功；如经过多次穿刺者，置管后行理疗7天；必要时可外涂扶他林乳剂；如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。

3.3对导管材料过敏：置管后24小时内患者不能耐受的酸胀、轻度疼痛，查体见术肢轻度肿胀，沿静脉走行可触及串珠样包块，可确认病人对PICC导管材质过敏，应立即拔出导管，穿刺处消毒包扎。术肢行理疗及外涂喜疗妥乳膏，以促进术肢康复，术肢适度制动。

3.4导管破裂或导管渗漏：常因暴力冲管，或用高压泵推注高浓度制剂；锐器划伤导管；留置中贴膜使用不规范，贴膜边缘未贴在路呃式接头的硬端，而是柔软的导管上，导管长时间弯折扭曲，导管损伤致导管破裂或导管渗漏。

3.5导管端异位或漂移：PICC导管端异位常因导管穿刺过程中病人配合不理想，偏头不到位，术肢与躯干未成直角度；血管穿刺选择了分支较多的静脉；或病人血管畸形。对患者常规讲明置管目的、意义、怎么配合的重要性，尽量选择

贵要静脉,其次为正中静脉、头静脉，避免选用分支多或有畸形静脉使用。因其穿刺成功率低，导管进入侧支循环的机率较大，导致送管失败。穿刺过程顺利，术后经影像学检查，进一步确定导管位置，如提示导管未送入上腔静脉而是颈内静脉或胸壁静脉，可在影像室应用导丝将导管重新送入上腔静脉。PICC安置后剧烈活动或猛烈咳嗽等，导致上腔静脉压力升高，则是导管产生折返导致移位原因。强调安置PICC后避免剧烈活动或猛烈咳嗽，如在此情况下出现颈部包块及疼痛，应及时照片确定PICC导管的位置，若发生漂移，应重新效正。

3.6 导管堵塞：未严格行正压脉冲式封管；封管时应用了小于10 ml的注射器，导致导管尖端三向瓣膜结构的破坏，血液反流进入导管；应用导管抽血后，冲管不彻底；持续应用脂肪乳，未严格执行每4小时冲管1次；术肢持重物；病人活动、咳嗽、便秘时静脉压力增大，使血液反流至导管；肿瘤病人血液黏稠度高，处于高凝状态；长期留置，容易形成涡流致导管血栓形成。所以必须严格执行正确封管，才能减少堵塞。若导管堵塞后应在6小时内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓药物敏感。可予生理盐水20 ml加尿激酶10万U或生理盐水20 ml 加肝素钠12 500 U缓慢静脉，保留20分钟抽出后再静推回抽，如此反复，导管再通后用生理盐水20 ml正压封管。如果失败，应拔除导管。

3.7 导管脱出：导管固定不合理；更换贴膜方法错误；穿脱衣服或睡眠时意外拔出。用蝶翼交叉方式固定，更换贴膜轻柔，并从下向上撕去，可避免将导管带出；改用术肢衣袖，可避免穿脱上衣时将导管拔出；睡眠时妥善保护好导管，防意外拔出导管。

3.8 导管脱落进入体内：由于导管渗漏修剪导管、更换减压套简及路呃式接头时，导管与路呃式接头衔接不紧。如发生导管脱落且进入体内，应立即行股静脉穿刺送入导丝将导管取出。

3.9 机械性静脉炎：与PICC插管未到位、送管速度太快或快慢不一及导物的附着、病人的个体差异、病人配合情况有关。各种因素导致PICC插管留在锁骨下静脉或腋静脉，而锁骨下静脉与上腔静脉流量相差很大，一旦输入刺激性强药物及高渗液或生物制剂，就会产生对血管壁的强大刺激作用，从而引起局部静脉炎。送管速度太快或快慢不一会损伤静脉瓣及内膜，引起无菌性炎症反应。手套上滑石粉微粒带入引起异物附着后的炎症性反应。不同个体其排异反应能力不同，强者便产生排异反应；也与导管材料的组织相溶性有关。病人不配合，特别是情绪紧张导致血管痉挛，增加机械性损伤，而致静脉炎。

3.10 PICC导管感染：有报道其感染致死率为3%[9]。张蕾蕾等[10]认为无菌操作技术不规范，使用过程中肝素帽和可来福接头保护不当，消毒不严密及病人的个体差异，是造成导管感染的主要原因。因此在使用过程中，严格按照操作规程进行操作，注意病人的选择，从而有产地避免PICC导管感染。

3.11 深静脉血栓形成：静脉血栓形成的三大高危因素是血液高凝、血液滞缓、血管壁损伤。而恶性肿瘤患者血液呈高凝状态；PICC后包扎过紧致血管受压致血液滞缓；封管不当、血管壁损伤；在PICC后造成深静脉血栓形成[11]。