贲门失弛缓症(1)PPT课件

食管黏膜下层严重纤维化无法成功建 立黏膜下隧道者禁用poem 。
选择隧道开口
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建立隧道
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肌肉切开
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封闭隧道口
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术后并发症的处理
1、气胸和气腹:
术后如有纵隔?皮下气肿及轻度气胸( 肺压缩体积小于30%﹚,患者呼吸 平稳?血氧饱和度大于95%, 常无需 34 特殊处理;
对于肺压缩体积超过30% 的气胸,可 使用临床常用的静脉穿刺导管于锁 骨中线与第2肋间隙交界处行胸腔 穿刺闭式引流?
贲门失弛缓症
崔瑜
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病例
介
定义和病因
绍
临床表现
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诊断方法
治疗
一、病例
患者青年男性，29岁 主诉：进食哽噎感2年余，加重2月。 于2015 年年底无明显诱因开始出现进食后哽 噎感，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无3 胸 闷、胸痛。
于当地医院诊断“贲门失弛缓症”（
具体诊疗过程不详）症状呈进行性 加重，进食固体食物吞咽困难，可 进食流食、半流食。
内后，缓慢牵拉测
压导管。观察电脑
屏幕上压力图形变
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化，当近端通道进
入食管下括约肌（
LES ）区后，即可
食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金 标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消 失,LES 松弛不全以及往往存在的LES 压力显著增高?
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胃镜检查
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临床 表现
胃镜 检查
钡餐 检查
食管 压力
食管癌、贲门癌通过胃镜、取病理
POEM 术后出血的发生率较低?
由于食管下段肌间隙小血管及侧枝循 环较为丰富,手术时应随时冲洗创
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面,对于创面出血点及时电凝,彻底 止血?
术后出现心率增快?血压下降和胸痛 进行性加重或呕血?黑粪,应考虑“ 隧道”内出血可能,及时行胃镜探 查,将创面及黏膜下隧道内的积血 清除,尽可能暴露创面,用热活检钳 38 电凝止血;如不能明确活动性出血 点,可用三腔管食管囊压迫止血?
保证黏膜切口夹闭严密确切?
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术后有肺部炎性或节段性肺不张者,
加强化痰和静脉应用抗生素?
5、消化道瘘: 主要包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘等
,罕见? 保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键
? 41
术中需尽量减少黏膜层损伤,对于出 现的损伤尤其是穿孔,采用金属夹 夹闭,保证“隧道”入口夹闭严密 确切?
一旦瘘出现,可采用食管覆膜支架堵 42 塞瘘口,同时行胸腔闭式引流等,保 持通畅引流?
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病因迄今不明,一般认为是神经肌肉 功能障碍所致,发病与食管肌层内 神经节细胞变性?减少或缺乏以及
副交感神经分布缺陷有关,神经节
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细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞
浸润的炎性表现;病因也可能与感 染?免疫等因素有关?
流行病学
我国缺乏流行病学资料 欧美等西方国家该病的发生率每年约为1/10
万
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男女发病率相似，约为1:1.15 多见于20-50 岁青壮年
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病史要点
青年男性，慢性病程，症状呈进行性加重。 进食哽噎感。 上消化道造影，胃镜，超声胃镜。 7
钡餐检查：失弛 缓症的X线主要 特征为食管体部 蠕动消失，吞咽 时远端括约肌失 松弛反应，钡在8 胃食管接合部停 留。该部管壁光 滑，管腔突然狭
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二、贲门失弛症的定义和病因
贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管
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对于膈下少量游离气体而无明显症状 者,气体一般可自行吸收;如腹胀明 显,可行胃肠减压,必要时可用14 G
2、胸腔积液:
POEM术后胸腔积液发生比例为 40% 左右?
积液量少和无发热者,一般可自行吸 收,无需特殊处理;对于较大量胸腔 36 积液?影响呼吸并高热者,及时于超 声引导下置管引流?
3、出血:
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4.疼痛
部分患者出现疼痛，性质不一。可能由于食 管平滑肌强烈收缩，或食物滞留性食管炎 所致疼痛部位多在胸骨后及中上腹；也可 在胸背部、右侧胸部、右胸骨缘以及左17 季 肋部。
四、诊断方法
贲门失弛缓症辅助检查
食管钡餐X线造影 食管动力学检测
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胃镜检查
食管钡餐X线造影
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食管动力学检测
将测压导管插入胃
三、贲门失弛缓症临床表现
吞咽困难 体重减轻
食物反流
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疼痛
1.吞咽困难
阵发性无痛性吞咽困难是本病最常见最早出 现的症状。起病多较缓慢，但亦可较急， 初起可轻微。
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2.食物反流
发生率可达90% ，在体位改变发作。
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3.体重减轻
体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。 病程长久者可有体重减轻，营养不良和维 生素缺乏等表现。
术前术后对比
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术后1个月随访所见 ①食管创面残 留金属夹；②贲门口明显扩大
谢谢！
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食管炎
可进行确诊
心绞痛：通过心电图可23 进行鉴别
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治疗目的
五、治疗
降低食管下括约肌压力，使食管下段松弛， 从而解除功能性梗阻，食物顺利进入胃24 内 。
内科疗法 张术
药物治疗 内镜治疗
切开术）
肉毒素注射、球囊扩
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POEM （经口内镜肌
POEM 术（peroral endoscopic myotomy ）
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2017 年11月在当地医院行食管球囊 扩张治疗5次，效果不佳，症状缓 解不明显。出院后以流食、半流食
2018 年4月患者出现固体食物吞咽障碍，就 诊于长海医院，行胃镜示食管炎及慢性非 萎缩性胃炎，超声胃镜示贲门失弛缓症， 肌层最厚处2.6mm ，食管造影示贲门5 失弛 缓症。
既往体健 查体未见明显阳性体征
4、感染:
主要包括黏膜下“隧道”感染?纵膈 感染和肺部感染等,是POEM术后 可能发生的严重并发症?
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感染发生的原因主要包括术前食管清 洁不充分?术中和术后黏膜下隧道 内出血或积液等?
因此,术前应充分清洁食管,预防性使
用抗生素;气管插管过程中防止误
吸;术中创面严密止血,夹闭“隧道
”入口前反复无菌生理盐水冲洗,
日本学者在2010 年发表了一篇文章，对17 例贲门失弛缓症患者首次实行POEM 手术 ，并随访5个月，证明此术式效果良好。
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适应症
确诊为贲门失弛缓症。 经药物治疗无效。 食管测压显示有压力。
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禁忌症
严重凝血功能障碍、严重心肺功能障 碍。
营养状态低下，血红蛋白低于60g/l 。
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严重器质性疾病。