(完整版)毕业实习护理病历(3)汇总
实习护士病例报告
一、病例摘要患者，男，48岁，已婚，农民，因“间断性胸痛3个月，加重1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现间断性胸痛，疼痛性质为闷痛，呈持续性，休息后可缓解，未予以重视。
近1周来，胸痛症状加重，疼痛性质同前，持续时间延长，休息后不易缓解，伴有气短、乏力，夜间不能平卧，严重影响睡眠。
为进一步诊治，患者来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入我科。
二、病史采集1. 一般情况：患者神志清楚，精神可，食欲正常，睡眠差，体重无明显变化。
2. 病程：患者3个月前无明显诱因出现间断性胸痛，疼痛性质为闷痛，呈持续性，休息后可缓解。
近1周来，胸痛症状加重，疼痛性质同前，持续时间延长，休息后不易缓解，伴有气短、乏力，夜间不能平卧。
3. 既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。
4. 家族史：无家族性遗传病史。
三、体格检查1. 体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，发育正常。
3. 皮肤、黏膜：无黄染、苍白、瘀点、瘀斑等。
4. 消化系统：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
5. 呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
6. 心脏、血管：心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
7. 神经系统：无偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍等。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数：5.0×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：150×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 肝肾功能：正常。
4. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
5. 胸部CT：心影增大，肺动脉高压。
五、诊断与治疗1. 诊断：胸痛待查，考虑冠心病可能性大。
2. 治疗：（1）抗凝治疗：低分子肝素钙0.4ml，皮下注射，每日1次。
（2）抗血小板聚集治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次。
护士实习病例报告
患者基本信息：姓名：张某某性别：女年龄：28岁职业：教师入院日期：2023年3月15日出院日期：2023年3月22日主诉：发热、咳嗽、乏力3天。
现病史：患者3天前开始出现发热，体温最高可达38.5℃，伴有咳嗽和乏力。
患者自诉无明显诱因，无呼吸道感染病史，无慢性疾病史。
近日有接触流感患者史。
因症状明显，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无重大手术史，无药物过敏史。
查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无瘀斑，口唇无发绀。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音有力，心率规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部X光片：双肺纹理增粗，可见散在片状阴影。
4. 血清学检查：流感病毒抗体阳性。
诊断：1. 流行性感冒2. 轻型肺炎治疗经过：1. 抗病毒治疗：奥司他韦，每日两次，每次75mg，连续服用5天。
2. 抗生素治疗：头孢克肟，每日两次，每次0.5g，连续服用5天。
3. 支持治疗：补液，维持电解质平衡，对症处理发热、咳嗽等症状。
护理措施：1. 病房环境：保持病房通风，每日紫外线消毒，保持室内温度和湿度适宜。
2. 生命体征监测：每小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常立即报告医生。
3. 用药护理：按时按量给予患者药物，观察药物不良反应。
4. 饮食护理：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的易消化饮食，鼓励患者多饮水。
5. 症状护理：给予患者止咳、化痰、退热等对症处理。
6. 心理护理：关心患者，耐心解答患者疑问，缓解患者紧张情绪。
护理效果：经过治疗和护理，患者体温恢复正常，咳嗽、乏力等症状明显减轻，胸部X光片复查显示肺部阴影吸收。
护理专业实习报告病历范文
实习报告实习单位：XXX医院实习科室：内科实习时间：2021年7月-2021年9月实习学生：XXX实习指导老师：XXX一、实习背景作为一名护理专业的学生，我深知理论知识的重要性，同时也清楚理论联系实际的重要性。
因此，在大学期间，我努力学习护理专业知识，期待能够在实习期间将所学知识运用到临床实践中，提高自己的护理技能和综合素质。
二、实习目的1. 了解并掌握内科常见疾病的临床表现、护理诊断、护理措施及评价。
2. 熟悉内科护理工作流程，掌握各项护理操作技能。
3. 培养良好的职业道德，提高沟通协作能力。
4. 学会与患者及其家属建立良好的关系，提高护理服务质量。
三、实习内容1. 临床护理：在实习期间，我参与了我院内科各个病房的临床护理工作，接触了各种类型的患者，了解了内科常见疾病的护理措施。
在老师的指导下，我独立完成了患者的入院、出院、床头交接班等工作，掌握了病历书写、体温单、医嘱单的填写方法。
同时，我还学会了心电监护、氧气吸入、静脉输液、肌肉注射等各项护理操作技能。
2. 护理查房：在实习期间，我参加了多次护理查房，学习了护理诊断的确定、护理计划的制定及实施。
通过观察老师与患者的沟通，我学会了如何与患者建立信任，了解患者的需求，为患者提供个性化的护理服务。
3. 护理讲座：实习期间，我参加了多次护理讲座，学习了内科疾病的护理要点和最新治疗方案。
通过讲座，我了解了护理研究的最新动态，拓宽了自己的知识面。
4. 实习总结：在实习末期，我撰写了实习总结，对自己在实习期间的学习和成长进行了全面总结，明确了今后学习的方向。
四、实习收获1. 临床技能：通过实习，我熟练掌握了内科护理操作技能，提高了自己的临床护理能力。
2. 沟通能力：在与患者及其家属的互动中，我学会了如何与他们沟通，建立了良好的关系。
3. 团队协作：在实习期间，我与医护人员、实习生密切合作，培养了团队协作精神。
4. 职业素养：实习过程中，我深刻体会到护理工作的严谨性和责任感，提高了自己的职业素养。
实习生护理病历报告
一、患者基本信息姓名：张某某性别：男年龄：60岁职业：退休工人入院日期：2021年8月1日出院日期：2021年8月15日二、主诉及现病史患者因“突发右侧肢体无力，伴言语不清3小时”入院。
患者于3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，无法自行站立，伴言语不清，无明显意识障碍，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无抽搐。
发病后未进行任何治疗，家属紧急拨打120送至我院急诊科就诊。
急诊查体：神志清楚，言语不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。
急诊以“脑梗死”收入我科。
三、既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史10年，规律服用降压药，血压控制良好；糖尿病病史5年，规律服用降糖药，血糖控制良好。
个人史：吸烟史20年，每日约20支；饮酒史30年，每日约2两。
家族史：父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
四、入院查体体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
神志清楚，言语不清，右侧鼻唇沟平坦，口角歪斜，伸舌居中。
右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，右侧巴宾斯基征阳性，余神经系统查体未见异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞百分比73%，血红蛋白115g/L。
2. 尿常规：正常。
3. 血糖：6.8mmol/L。
4. 血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。
5. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
6. 头部CT：右侧大脑中动脉供血区脑梗死。
六、诊断1. 脑梗死2. 高血压病3. 2型糖尿病七、治疗经过1. 抗血小板聚集：阿司匹林100mg，每日1次。
2. 降血压：硝苯地平控释片30mg，每日1次。
3. 降血糖：格列美脲2mg，每日1次。
4. 抗感染：阿莫西林克拉维酸钾胶囊0.5g，每日3次。
5. 神经保护：胞磷胆碱钠0.75g，静脉滴注，每日1次。
6. 支持治疗：维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。
护理报告妇科实习病历
一、病历摘要患者姓名：张女士性别：女年龄：35岁入院日期：2021年8月10日出院日期：2021年8月20日诊断：子宫内膜异位症二、病史患者张女士，35岁，已婚，因“下腹部疼痛、月经不规律1年”入院。
患者自述1年前开始出现下腹部疼痛，与月经周期相关，疼痛呈周期性加剧，伴月经不规律，经期延长，经量增多。
曾于当地医院就诊，诊断为“子宫内膜异位症”，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故寻求保守治疗，遂来我院就诊。
三、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
2. 妇科检查：外阴发育正常，阴道壁无充血、溃疡，宫颈光滑，宫体增大如孕4个月大小，活动度差，无压痛，双侧附件区无压痛、增厚。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞8.5×10^9/L，红细胞4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10^9/L。
2. 血生化：肝肾功能正常。
3. 彩超：子宫增大，形态不规则，宫腔内可见异常回声，考虑子宫内膜异位症。
4. CA125：44.2U/ml。
五、护理诊断1. 疼痛：与子宫内膜异位症有关。
2. 营养失调：低于机体需要量，与子宫内膜异位症引起的月经不规律、经量增多有关。
3. 情绪反应：焦虑，与对疾病的恐惧及对手术的担忧有关。
六、护理措施1. 疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，做好疼痛评估。
（2）遵医嘱给予止痛药物，注意观察药物疗效及不良反应。
（3）指导患者采取舒适体位，如卧床休息、局部热敷等。
（4）心理疏导，减轻患者焦虑情绪，增强治疗信心。
2. 营养支持（1）指导患者合理膳食，增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。
（2）必要时给予肠内营养支持。
3. 情绪反应护理（1）倾听患者诉说，了解其心理需求，给予心理疏导。
（2）鼓励患者参加社交活动，分散注意力。
（3）告知患者子宫内膜异位症的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。
毕业护理病历范文(合集15篇)
毕业护理病历范文第1篇进行岗前培训通过有计划、有目标、有针对性地对新上岗护士进行岗前培训。
培养爱岗敬业、无私奉献的服务意识，可以帮助她们尽快地适应新的环境，引导新护士热爱护理专业，并按照专业标准和规范进行护理实践，为患者提供有效的临床护理。
提高护理服务理念在日常工作中，注意塑造护理人员的良好形象，注重仪表、审美等综合能力的培养，美化护理人员的言行、举止，把以“病人为中心”的具体措施真正落到实处。
同时，提高实习护士观察和解决问题的能力，让被动护理变为主动护理，不断加深对“三分治疗，七分护理”内涵的理解[4]。
强化法制意识，增强法制观念组织护理人员学习有关法律法规，请法律专业人员来院办讲座，把学到的法律知识和具体案例相结合，加大管理力度，规范护理行为，对已出现的护理差错进行分析，从大处着眼小处着手，防忠于未然，就能杜绝或减少医疗事故的发生。
加强学习，规范护理文书的书写《医疗事故处理条例》中规定：“护理记录属于病历的重要组成部分之一。
”也就是说，护理记录也将同病历一样，作为法庭证据加以采纳。
护理人员应从执法的高度，提高对护理记录的认识，对护理文件书写遇到的新问题采取相应的措施，规范护理记录。
加强法律知识的学习，增强法制观念在临床工作中，护士必须做到懂法，明法，遵法，明确自己在工作中的法律责任，充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，严格遵守各种法律法规及部门规章制度的各项操作规程，尽量减少医疗事故的发生。
履行告知义务患者同意是医疗护理侵权行为的必要条件，是医疗护理行为合法性的前提。
因此，护士应将每项操作的目的，风险因素告知患者和家属，特殊治疗，护理，检查，应征得患者的同意，必要时履行签字手续。
这既是尊重患者的权力，也是护理自我保护的需要。
毕业护理病历范文第2篇2014年1月-2015年3月收治产妇210例，年龄20～36岁，平均年龄(±)岁;其中初产妇119例，经产妇9 1例。
将所有产妇随机分为对照组和护理组，每组105例。
实习报告护理病历
实习报告：护理病历实习时间：2021年7月-2021年9月实习单位：某三级甲等医院实习内容：护理病历书写与管理一、实习背景随着医疗改革的深入推进，医院管理越来越规范，护理病历作为医疗病历的重要组成部分，其书写和管理工作也受到了高度重视。
作为一名护理专业的学生，掌握护理病历的书写和管理工作具有重要意义。
本次实习的主要目的是学习和掌握护理病历的书写规范、内容要求以及管理方法。
二、实习内容及收获1. 护理病历书写（1）了解护理病历的种类：实习期间，我了解了医院中常见的护理病历种类，包括住院病历、门诊病历、急诊病历、手术病历等。
（2）学习护理病历书写规范：在带教老师的指导下，我学习了护理病历的书写规范，包括格式、字体、字号、颜色、页边距等要求。
（3）掌握护理病历内容：我学习了护理病历的基本内容，包括患者的基本信息、病情描述、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果等。
（4）实践护理病历书写：在实际工作中，我参与了护理病历的书写，掌握了如何根据患者的病情和护理过程，准确、完整、规范地记录护理信息。
2. 护理病历管理（1）学习护理病历管理方法：我学习了护理病历的存放、归档、查阅、借阅、复制等管理方法。
（2）掌握护理病历的信息化管理：在实习过程中，我了解了医院护理病历的信息化管理，学会了如何使用医院的信息系统进行护理病历的查阅、编辑和打印。
（3）护理病历质量控制：我参与了护理病历的质量控制工作，学会了如何对护理病历进行审核、评估和改进。
三、实习体会通过本次实习，我对护理病历的书写和管理有了更深入的了解和掌握。
我认识到，护理病历是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的重要保障。
护理病历的书写需要严谨、准确、规范，不仅要记录患者的病情和护理过程，还要反映患者的护理需求和护理效果。
同时，护理病历的管理也需要严谨、规范，确保护理病历的质量和安全。
在今后的工作中，我将继续努力学习和实践，提高自己的护理病历书写和管理工作能力，为医疗质量和安全做出贡献。
毕业实习护理学病历
毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。
伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。
生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。
家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。
社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
实习生报告病例(3篇)
第1篇一、病例背景姓名：张三性别：男年龄：25岁职业：实习生实习单位：某三甲医院呼吸内科实习时间：2021年7月1日至2021年9月30日二、病例简介患者张三，男，25岁，因“反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周”入院。
患者3个月前开始出现咳嗽、咳痰，为刺激性干咳，夜间明显，无发热、盗汗、乏力等症状。
1周前咳嗽、咳痰症状加重，伴有少量白痰，无胸痛、咯血等。
既往无特殊病史，无过敏史，吸烟史10年，每日20支。
入院查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音正常，腹部无异常。
辅助检查：胸部CT示：右肺上叶炎症，右肺中叶肺气肿。
血常规：白细胞计数8.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L。
肝肾功能、电解质、血糖等指标正常。
三、实习诊断根据患者的病史、临床表现及辅助检查，初步诊断为：慢性支气管炎急性发作，肺气肿。
四、实习治疗1. 抗感染治疗：给予患者注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次，共7天。
2. 祛痰止咳治疗：给予患者口服氨溴特罗片，每次2片，每日3次。
3. 吸氧治疗：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每日3次。
4. 吸烟戒断治疗：对患者进行戒烟教育，鼓励患者戒烟。
五、实习观察与护理1. 密切观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 注意观察患者咳嗽、咳痰情况，及时给予雾化吸入治疗。
3. 保持患者呼吸道通畅，协助患者进行有效咳嗽。
4. 给予患者心理护理，增强患者战胜疾病的信心。
5. 监测患者血糖、肝肾功能等指标，及时发现并处理不良反应。
六、实习总结通过本次实习，我对慢性支气管炎急性发作、肺气肿的诊断、治疗及护理有了更深入的了解。
以下是我对本次实习的总结：1. 慢性支气管炎急性发作、肺气肿的诊断主要依据病史、临床表现及辅助检查。
护士实习病例报告
护士实习病例报告一、患者资料1. 姓名：张女士2. 年龄：35岁3. 性别：女4. 婚姻状况：已婚5. 职业：职员6. 住址：某市区二、病例摘要1. 入院时间：2021年5月10日2. 入院原因：急性腹痛3. 入院诊断：急性阑尾炎4. 治疗方式：手术治疗5. 住院时间：10天三、护理过程1. 入院护理：（1）接待患者，了解患者的基本情况，进行入院评估。
（2）协助患者完成各项检查，向患者解释检查的必要性。
（3）为患者安排病房，进行床位护理。
2. 术前护理：（1）向患者解释手术治疗的必要性、手术过程及术后注意事项。
（2）为患者进行术前准备，包括术前禁食、术前用药等。
（3）协助患者进行术前训练，如床上大小便、深呼吸等。
3. 术后护理：（1）观察患者生命体征，如有异常及时报告医生。
（2）观察患者切口情况，如有红肿、疼痛等感染迹象及时处理。
（3）协助患者进行术后康复训练，如翻身、活动关节等。
4. 心理护理：（1）了解患者心理状态，进行心理疏导，缓解患者焦虑、恐惧情绪。
（2）鼓励患者家属参与护理，增进患者与家属的感情。
（3）向患者讲解疾病知识，提高患者对治疗的信心。
四、护理体会1. 护理工作需注重细节，如术前禁食、术后观察等，以确保患者安全。
2. 良好的沟通技巧能有效减轻患者心理负担，提高治疗信心。
3. 家庭支持对患者康复具有重要意义，护理工作中应重视家属的参与。
4. 护理工作需具备高度的责任心和敬业精神，为患者提供优质服务。
五、总结通过本次实习，我对急性阑尾炎患者的护理有了更深入的了解。
在今后的护理工作中，我将继续努力学习，提高自己的业务水平，为患者提供更加优质的护理服务。
同时，注重心理护理，关爱患者，让患者在治疗过程中感受到温暖和关爱。
护理实习报告病例
一、病例摘要患者，女，28岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
入院时神志清楚，言语流利，查体：右侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性。
急诊查头颅CT未见异常。
初步诊断为脑梗死。
二、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日三、实习地点xx医院神经内科四、实习内容1. 病例介绍患者于3小时前无明显诱因出现突发右侧肢体无力，伴言语不清，伴有恶心、呕吐。
患者既往有高血压病史。
入院时神志清楚，言语流利，查体：右侧肢体肌力0级，肌张力正常，右侧巴宾斯基征阳性。
急诊查头颅CT未见异常。
初步诊断为脑梗死。
2. 护理措施（1）病情观察1）密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化，做好记录。
2）观察患者右侧肢体活动情况，做好记录。
3）观察患者有无头痛、恶心、呕吐等症状，做好记录。
（2）饮食护理给予患者高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，保持营养均衡。
（3）心理护理1）向患者讲解病情，减轻患者心理负担。
2）鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
（4）药物治疗遵医嘱给予患者抗血小板聚集、扩血管、降颅压等药物治疗。
（5）康复护理1）协助患者进行床上肢体功能锻炼，如关节屈伸、肌肉按摩等。
2）指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等。
3）指导患者进行言语功能训练，如发音、阅读等。
五、实习体会1. 通过本次实习，我对脑梗死有了更深入的了解，掌握了脑梗死患者的护理要点。
2. 在护理过程中，我学会了如何与患者沟通，关心患者的心理需求，提高患者的治疗依从性。
3. 在康复护理方面，我认识到早期康复的重要性，为患者制定合理的康复计划，提高患者的生活质量。
4. 在实习过程中，我认识到团队协作的重要性，与医生、护士等其他医护人员密切配合，共同为患者提供优质的护理服务。
六、总结本次实习，我在神经内科病房进行了为期两周的实习，通过实际操作，提高了自己的临床护理技能。
在实习过程中，我严格遵守各项护理规章制度，认真执行医嘱，为患者提供优质的护理服务。
护理专业实习报告病历
一、实习基本信息实习科室：内科病房实习时间：2023年3月1日至2023年3月31日实习学生：张三（化名）带教老师：李四（化名）二、患者基本信息患者姓名：王五（化名）性别：男年龄：58岁入院日期：2023年2月28日出院日期：2023年3月30日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期三、病史摘要患者王五，58岁，主因“咳嗽、咳痰、气促加重3天”入院。
患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年，长期吸烟史，每日约20支。
入院前3天，患者出现咳嗽、咳痰、气促加重，伴发热，最高体温38.5℃，无胸痛、咯血，夜间睡眠可，食欲减退，二便正常。
门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我院。
四、入院查体体温：38.5℃，脉搏：120次/分，呼吸：24次/分，血压：150/90mmHg。
神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
2. 尿常规：正常。
3. 胸部CT：慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，肺大泡。
4. 血气分析：PaO2 50mmHg，PaCO2 65mmHg。
六、诊断及治疗诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期治疗：1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次。
2. 解痉平喘：沙丁胺醇气雾剂吸入，每次200μg，每日3次。
3. 吸氧治疗：低流量吸氧，2L/min。
4. 支持治疗：营养支持，纠正电解质紊乱。
七、护理措施1. 病情观察：密切观察患者生命体征、咳嗽、咳痰、气促等症状的变化，及时了解患者的病情。
2. 氧疗护理：根据患者血气分析结果，给予低流量吸氧，保持氧饱和度在90%以上。
3. 呼吸道护理：协助患者进行有效咳嗽，鼓励患者进行呼吸操训练，保持呼吸道通畅。
4. 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证营养摄入。
护理临床实习报告病历
护理临床实习报告病历一、实习背景实习时间：2021年7月至2021年12月实习单位：某三甲医院实习科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科二、实习经历1. 内科实习：在内科实习期间，我主要负责协助护士长管理病房，进行患者护理，参与护士例会和学习。
共轮转了心内科、呼吸内科、消化内科等三个科室。
（1）心内科：在心内科实习期间，我学会了如何监测患者生命体征，给予患者药物治疗，并进行心电图检查。
同时，跟随医生查房，了解病情变化和治疗方案。
（2）呼吸内科：在呼吸内科实习期间，我掌握了氧气吸入、吸痰、雾化吸入等护理操作，了解了慢性阻塞性肺疾病、肺炎等疾病的护理要点。
（3）消化内科：在消化内科实习期间，我学会了如何进行胃镜、肠镜检查的术前准备和术后护理，掌握了消化系统常见疾病的护理知识。
2. 外科实习：在外科实习期间，我主要参与手术室的护理工作，学习了手术室的规章制度、无菌操作技术，并协助医生进行手术。
（1）普外科：在普外科实习期间，我了解了甲状腺手术、胆囊切除术等常见手术的护理要点，学会了如何管理手术室器械和药品。
（2）神经外科：在神经外科实习期间，我掌握了颅脑手术的护理流程，了解了神经外科疾病的特点和护理措施。
3. 妇产科实习：在妇产科实习期间，我主要负责产房护理工作，学习了产程观察、接生、产后护理等知识，并了解了妇产科常见疾病的护理要点。
（1）产房：在产房实习期间，我学会了如何观察产程，进行接生操作，并照顾新生儿和产妇。
（2）妇科：在妇科实习期间，我了解了妇科疾病的护理知识，学会了如何进行阴道检查和护理。
4. 儿科实习：在儿科实习期间，我主要负责新生儿病房的护理工作，学习了新生儿护理、儿童疫苗接种等知识，并了解了儿科常见疾病的护理要点。
（1）新生儿病房：在新生儿病房实习期间，我学会了如何照顾新生儿，进行早教和喂养。
（2）儿童病房：在儿童病房实习期间，我了解了儿童疾病的护理知识，学会了如何与儿童沟通和护理。
毕业实习护理病历(3)
ﻩ毕业实习护理病历姓名:苟能成性别:男年龄:3６岁籍贯:陕西商州民族:汉族职业:农民婚否:已婚联系人:苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处:陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期:2０10年5月2８日急诊入院时间:10pm病历记录日期:2０１０年５月28日记录时间:11pm病史陈述者:患者本人可靠程度:可靠主管医生:祝传智1.主要疾病得病因诊断:右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病得病因诊断:ﻩ病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉:摔伤致右胸部疼痛７小时。
ﻩ现病史:患者于7小时前不幸从3—４米高建筑工地得工架上摔下,致伤右胸部,无昏迷,自感右胸部疼痛、呼吸急促,干咳无痰,不能站立、伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示:肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片与立位腹平片示右9、10肋骨骨折,腹部未见异常。
给予消肿止痛,防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减,右胸部疼痛,随以“右９、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史,无腹痛,无明显心悸,无抽搐及大小便异常,时有咳痰,无咯血、ﻩ生长发育史:足月顺产,生长发育与同龄人相仿。
家族史:既往体健,否认肝炎、结核等慢性传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等病史,否认手术及外伤史,无食品及药物过敏史。
生于原籍,无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好,家族中无遗传病史、社会精神病史:对自身健康状况有自知力,缺乏所患疾病相关得基本知识,常感到焦虑与恐惧,力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍与情绪异常史。
体格检查T36。
5C,P84次/分,R20次分,BP１00/70ｍｍHg.ﻩ一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,精神欠佳,急性痛苦面容,自动体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。
2024年护理毕业实习总结（3篇）
2024年护理毕业实习总结实习期已结束，我辈由最初的迷茫与无识，如今满载宝贵的经验与知识。
在此，我深感荣幸，向____院致以诚挚的谢意，感谢其提供的优良实习环境和优越条件，以及所有带教老师的悉心教诲，使我们在正式步入职场前拥有了宝贵的实践机会。
临床实习不仅巩固和强化了我们的理论学习，也锻炼和提升了我们的护理技能，这也是我们就业前的最佳准备阶段。
尽管实习时间有限，但其对我们每个人的影响深远。
遵循学校和医院的规定，我们积极参与并完成了病例记录、教学查房、微型课程等任务，这些经历锻炼了我们在书写、组织和表达等多方面的能力。
总的来说，实习期间的第三大收获，也是最显著的收获是：我们的护理操作技能得到提升，疾病认知水平得到提高，各项护理工作日渐熟练。
在提升专业技能的我们也培养了良好的学习习惯，通过思考和类推，不断自我提升。
这段短暂而充实的实习期，我们的收获无法用简单的词汇来全面概括，语言显得无力，无法精确地表达我们对所学所获的深深感激。
因此，我们要感谢一附院给予我们的点滴教益，我们将以更积极主动的工作态度，更扎实的技能操作，更深厚的理论知识，投身各自的工作岗位，提升临床护理能力，对护理事业尽职尽责。
我期待自己能成为一位杰出的南丁格尔式护士。
护士的角色至关重要，医生需要护士，病人需要护士，整个医疗环境都离不开护士的存在。
在病房实习期间，我们与病人接触最多，深入了解各种疾病，精通各项基础护理操作。
实习的最终目标是培养我们优秀的操作技能和护理能力。
在带教老师的“放手不放眼，放眼不放心”的教导原则下，我们积极争取每一次锻炼机会，如导尿术、胃管插入、床上洗头、床上擦浴、口腔护理、自动洗胃法、静脉输液、各种灌肠法等。
我们不断丰富临床理论知识，主动思考问题，对不懂的问题主动向带教老师或其他老师请教，做好知识笔记，以提升理论知识与临床实践的结合。
实习科室大多为整体病房，我们跟随的多是主管护士，这使我们在管理病人的加强病情观察，增进对疾病的理解，同时对病人进行健康教育，锻炼了我们应用所学知识的能力。
护理专业实习报告病历
实习时间：XXXX年XX月XX日 - XXXX年XX月XX日实习地点：XXXX医院实习科室：XXXX科一、病历摘要患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院情况患者因反复咳嗽、咳痰、气促入院。
患者自诉咳嗽、咳痰已持续3年，气促加重1个月。
入院前曾于当地医院就诊，给予抗生素治疗后症状有所缓解，但未痊愈。
入院时查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。
神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
三、实习期间护理记录1. 第1天- 早上进行晨间护理，协助患者进行体位引流，观察患者咳嗽、咳痰情况，并记录痰液颜色、性状及量。
- 协助医生进行查体，协助护士进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 参与护士站交接班，了解患者夜间病情变化及护理措施。
2. 第3天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
3. 第5天- 协助护士进行吸氧治疗，观察患者氧饱和度变化。
- 参与护士站交接班，了解患者病情变化及护理措施。
- 协助护士进行雾化吸入治疗，观察患者吸入治疗效果。
4. 第10天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
四、实习总结通过本次实习，我对COPD患者的护理有了更深入的了解，掌握了COPD患者的护理要点，包括：1. 体位引流：协助患者进行体位引流，有助于痰液排出，减轻呼吸道症状。
2. 吸氧治疗：根据患者病情，给予吸氧治疗，提高氧饱和度。
3. 雾化吸入治疗：根据患者病情，给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状。
实习报告护理病例
一、实习背景随着我国医疗事业的快速发展，护理专业在临床实践中扮演着越来越重要的角色。
为了提高护理质量，保障患者安全，我于2021年7月至2021年9月在XX医院进行了为期两个月的护理实习。
在此期间，我接触了多种病例，积累了丰富的临床经验。
以下是我实习期间遇到的一例病例分析。
二、病例介绍患者信息：姓名：张女士性别：女年龄：58岁入院时间：2021年8月15日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期病例简介：张女士，58岁，因咳嗽、咳痰、气促加重3天入院。
患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，长期吸烟。
入院时，患者神志清，精神萎靡，体温37.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音有力，未闻及杂音。
实验室检查：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白20mg/L。
三、护理诊断1. 气促：与COPD急性加重期有关。
2. 咳嗽、咳痰：与COPD急性加重期有关。
3. 疲乏：与呼吸困难、体力消耗有关。
4. 活动无耐力：与呼吸困难、体力消耗有关。
5. 潜在并发症：呼吸道感染、心力衰竭。
四、护理措施1. 呼吸管理（1）密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，及时调整氧疗方案。
（2）指导患者进行呼吸操，加强肺功能锻炼。
（3）保持呼吸道通畅，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入。
2. 咳嗽、咳痰管理（1）指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、拍背等技巧，促进痰液排出。
（2）保持室内空气湿润，使用加湿器，减少痰液粘稠。
（3）根据痰液性状，给予相应的药物干预。
3. 疲乏管理（1）评估患者的体力状况，制定个体化的活动计划。
（2）鼓励患者进行床上活动，逐步增加活动量。
（3）协助患者进行日常生活护理，减轻生活负担。
4. 活动无耐力管理（1）指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑等，提高心肺功能。
（2）根据患者的体力状况，调整活动强度和持续时间。
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毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。
伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。
生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。
家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。
社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。
眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。
耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。
鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。
口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。
颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。
触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。
触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。
听诊：心浊音界如下所示右侧肋间左侧2 II 22 III 3.53 IV 5V 9左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。
触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。
肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。
胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。
脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。
肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。
膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。
双肾无叩痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。
肛门:无脱肛、肛裂及痔核。
，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。
脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。
骨盆挤压分离试验阴性。
四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。
Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征阴性。
外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
辅助检查：1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。
（2）尿常规：镜检未见异常。
（3）粪常规：未见异常。
（4）肝功：大致正常。
2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
3、上腹CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
护理问题及分析：1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。
刘亚平2011年9月11 日护理病程记录姓名：苟能成床号：5床诊断：右侧第9、10肋骨骨折住院号：1007263日期时间病情观察及护理措施签名２８／５10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平诉入院。
刘亚平P疼痛/焦虑刘亚平I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。
刘亚平2、遵医嘱给予宽胶布外固定。
刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。
刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适刘亚平应病人角色。
刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。
刘亚平３０／５４pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。
刘亚平２９／５10am P气体交换受损刘亚平I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平出分泌物。
刘亚平2、必要时遵医嘱给予吸氧。
刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平减轻疼痛。
刘亚平３０／５5pm O患者无缺氧表现。
刘亚平２９／５11am P知识缺乏刘亚平I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平其安心接受治疗。
刘亚平2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平表现及预后。
刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。
刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。
刘亚平３１／５4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。
刘亚平３１／５4pm P自理能力下降刘亚平I1、协助病人做日常活动。
刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。
刘亚平3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。
刘亚平１／６９am O患者愿意接受帮助和指导。
刘亚平１／６3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染刘亚平I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。
刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平痰。
刘亚平3、遵医嘱合理使用抗菌药。
刘亚平4、加强营养，增强机体抵抗力。
刘亚平９／６4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平染。
刘亚平护理计划护理诊断/问题：1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。
护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。
（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。
(3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。
(4)病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。
(6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。
2、知识缺乏的护理措施（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使其安心接受治疗。
（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。
（2）必要时遵医嘱给予吸氧。
（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
4、自理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。
（2）随时留意病人是否需要帮助。
（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。
5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。
（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。
（3）遵医嘱合理使用抗菌药。
(4) 加强营养，增强机体抵抗力。
计划人：刘亚平2010年5月28日出院小结患者苟能成，男，36岁，商州人。
以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。
入院查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
患者焦虑不安，担心疾病预后不良。
入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。
现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。
今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
出院小结记录时间：2010年6月15日记录人：刘亚平出院健康指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。
2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
病人教育计划1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。