牙科材料和临床方案的选择

牙科材料和临床方案的选择：牙科粘结剂

2016-06-04 KQ88口腔医学网收藏，稍后阅读

前言

过去三十年，牙科材料发展迅猛，变化速度堪比IT行业。一个美国的老牙医曾跟我说，他是30年前牙科学院毕业的，如果毕业后他不再学习新技术，那么他今天在诊所将不能做任何事情。作为牙医，不但要辛勤的给病人看病，还需要花时间给自己不断充电。

研究表明，补牙成功与否主要取决于四个因素：牙医本身的技术，病人自身情况，牙科材料的好坏，以及临床方案的选择。作为牙医，除了把自己的技术练好，和给病人灌输正确的口腔卫生习惯外，还需要选择正确的方案以及正确的材料以达到最佳效果。一个技术高超的牙医如果用一个质量差的或着甚至错误的材料来补牙，就好像舒马赫开一辆拖拉机去比赛，既浪费自己的才能又损害患者的利益。这个系列文章里，主要会讨论不同类型的牙科材料和临床方案的选择。(注：本系列文章会用一些产品作为例子，但并不表明作者就一定认可那些产品)。

牙科粘结剂

表一：牙科粘结剂的分类

牙科粘结剂连接修复体和牙齿，是补牙成功与否最为关键的一环。文献表明，牙体修复失败最为关键的两大因素是修复体损坏和界面失败。前者是短期（1年以内）失败的主要因素，后者是长期（5-10年）失败的主要因素。这里讲的界面失败主要就是跟粘结剂相关。从上个世纪90年代开始，牙科粘结剂发生了飞速变化。按产品系列分，可以分为第4，5，6，7代。按用法分可以分为全酸蚀和自酸蚀，以及单层式和双层式（涂底剂＋疏水树脂层）（表一)。2011年底／2012年初，3M 和BISCO率先开发了最新一代粘结剂：通用型粘结剂。随后几年里，DENTSPLY等其它公司也纷纷推出类似的产品(图一)。通用型粘结剂是单瓶装单层式的牙科粘结剂，可以用于自酸蚀，也可以用于全酸蚀。它基本可以替代以前所有的4，5，6，7代粘结剂。短短几年，通用型粘结剂已经受到广大牙医的喜爱，使用率不断攀升，现已有30%的市场占有率（图二）。

图一：最新一代的通用型粘结剂。左起：All-Bond Universal (Bisco), ScotchbondUniversal (3M), Prime & Bond Elect (Dentsply), Clearfil Universal Bond(Kuraray), Futurabond U (VOCO), Adhese Universal (Ivoclar Vivadent).

图二：最新一代通用型粘结剂的市场占有率

牙科粘结剂的粘结原理

前面讲到牙科粘结剂的选择是补牙能否成功的关键一环，那么怎么样才选到一款合适的粘结剂呢？选择粘结剂时需要注意那些因素呢？回答这些问题之前，我们先来了解一下牙科粘结剂的工作原理。跟我们生活中的粘结剂／胶水不同的是，牙科粘结剂不但通过机械力粘结（物理粘结）（图三），而且还通过化学键粘结（图四）。此外，牙科粘结剂还得保证安全无毒，在湿润条件下工作，抵御生物酶的降解等等。可以说，牙科粘结剂是世界上最为高大上的粘结剂，其粘结强度高于其它类型的粘结剂，甚至包括航空粘结剂。牙科粘结剂通过最优化其配方，来使它的机械力粘结和化学键粘结达到最高。比如亲水性的溶剂（乙醇，丙酮或者水）可以把粘结剂带到牙齿的内部（图三），从而提高机械力粘结。另一方面，很多带磷酸根的

单体（酸性单体）可以跟牙齿形成化学键，从而提高化学键粘结。研究表明，在众多的酸性单体中，MDP是目前为止最为有效的一个。目前，有不少粘结剂含有MDP，比如All-Bond Universal (Bisco), Scotchbond Universal (3M), 和Clearfil Universal Bond (Kuraray)。

图三：在牙本质里的通用型粘结剂(All-Bond Universal, Bisco) －自酸蚀（左图）和全酸蚀（右图）模式。即使在自酸蚀模式，牙本质里依然有少量的树脂悬垂物(resin tag)和其分支(branch),它们提供了强有力的机械力粘结。在临床应用时(尤其是自酸蚀情况),搅动涂抹粘结剂10-20秒有助于它穿透牙本质碎屑（玷污）层进而渗入牙本质里面。

图四：通用型粘结剂与牙本质反应后的X－射线衍射。X－射线衍射证实了含有MDP的通用型粘结剂(All-Bond Universal, Bisco;Scotchbond Universal, 3M) 和自酸蚀粘结剂(Clearfil S3 Bond, Kuraray)会跟牙本质形成化学键，但是所形成的化学键的多少还跟粘结剂的其它组分相关。比如，图中All-Bond Universal的峰值更高，表明具有更多的化学键形成，化学键粘结力更强。

为了达到在不同临床情况下成功，牙科粘结剂除了要尽量最大化其机械力粘结和化学键粘结以外，还要注意很多其他因素，比如残留水，透水性，兼容性，膜厚度等的问题。下面我将一一阐述。

牙科粘结剂的选择和使用

牙科粘结剂有很多很重要的性质需要注意，下面我就来讨论五个最重要的方面。

1）粘结强度

前面讲过，牙科粘结剂的粘结强度取决于机械力粘结和化学键粘结。文献表明，粘结强度大于20MPa (约等于在1平方厘米上承受200公斤的力)就已经足够。当今，市面上正规的粘结剂基本都能达到足够的粘结强度（图五）。值得注意的是，粘结强度测试值跟很多因素有关，比如测试者的熟练程度，所测试牙齿本身的情况，测试的方法，测试的条件，粘结的面积等等。我曾经在一个国际会议上发现，同一个粘结剂在不同的文章摘要上的粘结强度从10-50MPa都有。

图五：通用型粘结剂在牙本质上的粘结强度。一般说来，粘结强度大于20 MPa就已经足够。当今，大部分粘结剂在正常情况下都能够提供足够的粘结强度。需要注意的是，粘结剂在一些特殊情况下（比如跟自固化树脂使用时），是否依然可以提供足够强度。

2）粘结剂的残留水问题

大部分通用型粘结剂和自酸蚀粘结剂都含有水作为溶剂，同时还有乙醇或丙酮作为辅助溶剂以辅助水跟其它有机物单体互溶。由于乙醇或丙酮比水容易挥发，在使用过程“吹干”后，往往乙醇和丙酮已经挥发完，但却有一部分水残留在粘结剂里，称为“残留水”。残留水不能与粘结剂的有机成分互溶，会形成水泡（图六）。残留水在临床会带来一些负面的影响，比如增加粘结剂的透水性，降低粘结强度，加快粘结剂的降解（水解），导致与自固化水门汀不兼容等。不同的粘结剂有不同程度的残留水，也有一些粘结剂采用特殊配方，杜绝了残留水的发生。比如研究表明，All-Bond Universal 就没有残留水的问题。对于有残留水问题的粘结剂，临床上可以通过加长吹干时间来去除残留水。比如，实验表明，某著名粘结剂需要吹干90秒才能把残留水全部去除（一般使用说明书写“吹干5－10秒”）。