术前准备与评估

术前准备与评估

麻醉前准备与手术前准备在涵义上并无严格的区别，因为它们的目的和主要内容是相同或完全一致的，所以这两个词经常是通用的，究竟使用哪一个词过完全取决于使用者的专业与习惯，麻醉医师的任务之一是参与手术前的准备，但是他们不可能独立地完成麻醉前的全部任务，因此良好的术前准备需要麻醉医生与手术医师通力合作来完成。

在进行麻醉前准备的过程中有可能出现意见分歧，应该按照“最有利于病人”的原则协商一致，这点在处理急症手术时显得特别需要。例如，休克病人，一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术，但如果手术本身即是消除休克的手段，只能边抗休克边手术。又如对于高热急症手术，自然以降低温度为安全，但不应要求降到正常或接近正常，一般至38.5℃，术中再行处理。

禁食禁饮的目的，要求以及不进行禁食、禁饮的危害，应向病人及家属（特别小儿家属）解释，成人12h禁食，4h 禁饮，对严重创伤，急腹症和产妇，虽距末餐进食已大于8h，由于胃排空延迟，亦应视作“饮胃”对待，小儿不耐饥饿，其禁食、禁饮需缩短，以防出现低血糖，≤36月禁奶和固体食物6h，禁饮2h，＞36月禁食8h,禁饮2h，如禁食延长应适当进行静脉输液。

全身情况与各器官系统的检诊

一、全身情况

1、精神状态

①是否紧张和焦虑，估计合作程度；

②了解病人对手术及麻醉的要求与顾虑；

③精神症状者，应请精神科会诊。

2、体温上升或低于正常，表示代谢紊乱，情况不佳，对麻醉耐受差。

3、血压升高，明确原因、性质、波动范围，同时了解治疗及疗效，是否累及心、脑、肾等器官，是否要进行处理再行手术。

4、Hb＜80g/l或＞160g/l，麻醉时病人易发生休克，栓塞等危险，需在术前给纠正，＜3个月，术前Hb＞100g/l，＞3个月，Hb＞90g/l。

5、血细胞比容以保持在30-35%，有利O2释放。

6、WBC嗜中性粒细胞增高及ESR增快，提示体内存在急性炎症，越严重麻醉耐受越差，术前需纠正。

7、血小板＜6万，凝血异常者，术前给予诊断和纠正，目前，地区医院出现一例，血小板为6.5万，麻醉后出现硬膜外血肿而致截瘫。第三军医大以＜6.5万为禁忌，而我们医院由于骨科如脊椎手术水平有限，建议血小板＞8.5万为准。

8、尿糖阳性，应考虑有无糖尿病，需进一步检查。

9、尿蛋白阳性，应考虑有无肾实质病变，产科结合血压，考虑是否妊高症。

10、少尿、尿闭，应考虑有严重肾衰，麻醉耐受极差，因很多药物需肾排汇，术后易出现急性肾衰。

11、基础代谢高，麻醉药用量大，氧耗大，麻醉不易平稳，反之，麻醉药用量小，麻醉耐受差，基础代谢率（%）=0.75×P+0.74×脉压-72，正常值-10∽+10%。

12、凡全身情况异常或主要器官障碍，术前、中、后均可请相关学科会诊。

二、呼吸系统

术前有呼吸系统感染较无感染发生呼吸系统并发症高出4倍。

1、急性呼吸系统感染（包括感冒），禁忌择期手术，一般感染得到充分控制1-2周后施行，在临床上，我们医院往往以病人不发烧、肺部无炎症而行手术，如急症手术，加强抗感染，同时麻醉医师避免吸入麻醉。

2、肺结核（特别空调型）慢性肺脓肿，重症支气管扩张症，应警惕在麻醉中感染，沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现大出血而起窒息，麻醉时一般用双腔支气管插管，而我们医院现无双腔气管导管，有待改善。

3、手术病人并存呼吸系统慢性感染和肺通气功能不全

并不罕见，其中以哮喘和慢支炎并存肺气肿为常见，为减少并发症，术前应充分准备。

①肺功能试验

②中止吸烟2周以上

③应用抗生素，治疗肺部感染

④控制气管和支气管痉挛，如拟交感药及甲基黄嘌呤或应用色甘酸钠治疗哮喘及肾上腺皮质激素的应用，还应准备处理可能出现的危象。

⑤胸部叩击和体位引流，雾化吸入，促使痰液排出。

⑥纠正营养不良，逐步增加运动，提高肺的代偿能力。

⑦治疗肺心病。

4、术前一般需做肺功能试验的有：

①每天吸烟＞1包

②慢性咳嗽，不论有痰无痰

③肥胖

④支哮

⑤支气管炎或肺气肿

⑥神经或肌肉疾病

⑦累及肋骨或胸椎的关节炎或骨骼畸形

⑧所有进行胸或腹部手术的病人，包括累及腹壁肌肉的手术，如腹壁或腹股沟的症修补术。

三、心、血管系统

心脏病人能否承担手术，主要取决于心血管病变的严重度和病人的代偿能力，以及其它器官受累情况和需手术治疗的疾病等，术前应具有完整的病史，如体格检查，相应的特殊检查及心功能检查记录，同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。如房间隔缺损或室间隔缺损未伴肺动脉高压，心功能较好（Ⅰ、Ⅱ级）者，其对麻醉和手术的耐受与无心脏病者并无明显差别，有些心脏病人，难以耐受血流动力学的波动，非心脏手术，则须先行心脏手术，情况改善后再行非心脏手术为宜。如重度二尖瓣狭窄。

心功能分级及其意义

心功能屏气试验改床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级＞30S 普通体力劳动负重，快速步

行，上下坡无心慌、气急

心功能正常良好

Ⅱ级20-30S 能胜任正常活动，但不能跑步

或作较用力的工作，否则出现

心慌、气急心功能较差处理如果正

确恰当，耐

受力仍好

Ⅲ级10-20S 须静坐或卧床休息，轻度体力

活动后即出现心慌、气急心功能不全麻醉前充分

准备，术中

避免增加心

脏负担

Ⅳ级＜10S 不能平卧、端坐呼吸，肺底可

闻及啰音，任何轻微活动即出心功能急竭耐受力极

差，手术须

现心慌、气急推迟目前，临床上常用的一些主要指标都是反映左心功能的，如CI（心指数），左室射血分数（EF）左室舒张末期压（LVEDP）

1、心律失常

①窦性心律不齐

多见于儿童，一般无临床重要性，窦性心律不齐是由于自主神经对窦房结节奏点的张力强弱不匀所致，迷走神经张力较强时易出现心律不齐，当心律增速时，心律多转为匀齐。但如见于老年人则可能与冠心病有关，或提示病人可能有冠心病。

②窦性心动过缓

注意有无药物（如β受体阻滞药，强心苷类药）影响。一般多见于迷走神经张力过高，如无症状，多不需处理。如为病态窦房结所致，则宜作好应用异丙肾上腺素和心脏起博的准备。窦性心动过缓时出现室早可在心率增快后消失，不需针对室早进行处理。有主动脉关闭不全的病人如出现心动过缓则可增加血液返流量而加重心脏负担，宜保持窦性心律于适当水平。

③窦性心动过速

其临床意见决定于病因，如精神紧张、激动、体位改变、体温升高，血容量不足，体力活动、药物影响，心脏病变等，