循证中医药现状与未来
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
观察性研究：建立假说， 初步验证、安全性评价
小样本随机试验：初步研 究，探索性，为大样本研 究提供证据
大样本随机试验：结论性 临床试验，帮助临床决 策 ——可靠证据
基础研究/动物实验：有 效成分、药代、药效、作 用机制、完善理论
争论之一： 中医药疗效是安慰剂效应?
“Placebo”概念的起源：中世纪罗马时期 一般意义上是指“替代”或假的东西 以后发展成为药物研究中出现的“不好的东
南京中医药大学讲座
循证中医药的现状与未来
刘建平
北京中医药大学循证医学中心 国家中医药管理局循证中医药评价重点研究室
INCLEN国际组织CEU Cochrane协作网CAM Field中医药分中心
2014-10-29
提纲
1. 循证医学的延伸与转化医学 2. “循证中医药”的定义 3. 中医临床研究证据的质量 4. 循证中医药临床研究设计 5. 中医临床疗效评价中的PICO 6. 发展循证中医药的对策
“effects due to the meaning of an intervention”
Moerman & Jonas, et al. (2002, Ann Int Med 136:471)
5
安慰剂效应的特征
复杂的构成：医生的提示或期望、疾病的自然病 程、患者的期望、就医的环境(氛围)、医患关系
不是“教条式” 的医学 不是包治百病的灵药 不能够代替个人的临床技能 不仅限于或只依赖于随机对照试验和
meta- 分析的结果 不能提供所有问题的答案
循证医学产生的背景和现状 2
Archie Cochrane
英国临床流行病学家在1979年提出并率先开展系 统评价，对临床实践和研究产生了划时代影响。
7
中医药的临床疗效评价
临床实践
经验
信 息 知 识 证据
观察
理论
验证
中西医学体系的几点差异
中医 辨证论治、整体调治 注重个体，治疗变异大 以经验和观察性研究为
主，证据论证强度低
结局判断以“软”指标 为主
西医 以病论治、针对病因 强调标准、统一
倡导大样本多中心、 随机、双盲、安慰剂 对照临床试验
西米替叮的疗效：
75 - 77% 安慰剂的疗效：
10 – 90% (平均 45.6%)
90
药物
80
安慰剂
70
60
50
40
30
20
10
0
significant
n.s.
临床试验中安慰剂的使用
赫尔辛基宣言(2000)：一项新的预防、诊断或治
疗方法的获益、风险、负担和效果应当对比那些现行 的最佳方法进行试验。在没有证明有效的预防、诊断 或治疗方法存在的情况下可以使用安慰剂对照.
24
4
比较效果研究方法的提出
Comparative effectiveness research, CER
美国医学研究院（the Institute of Medicine）的定义如下： 通过比较各种医疗措施的获益和风险产 生证据并综合证据，用于预防、诊断、 治疗和监测某一病证以改进医疗服务的 研究。
西”，即“混杂”因素，需要通过盲法、随 机化和设立安慰剂对照来加以控制。 不具有药理活性的制剂如葡萄糖、盐水 不同时期的定义也不相同 在研究中总是与盲法同期出现
安慰剂/效应定义的演变
“nonspecific, psychological or psychophysiological effects produced by placebos” Shapiro & Morris (1978)
3
EBM时代的临床医学
大多数临床实践中的医疗干预措施需要 进行科学的评价
针对治疗手段需要有关疗效、安全性、 成本-效果的高质量证据
“证据的全球化，决策的本土化” (globalising the evidence, localising the decisions),促进医疗保健的服务.
中药临床试验中安慰剂的问题
难度：颜色、气味、口味。 药剂师、食品调味师和药品生产厂家研制，自愿
者品尝 原药稀释（1/20, 1/40） “双伪”(double dummy)，
国家药监局：主张采用阳性药物作对照。
中药与中药对照比较的问题？
美国FDA：新药必须有与安慰剂比较的证据
安慰剂对照的适用范围
有自愈倾向的疾病，如感冒、急性病毒性ຫໍສະໝຸດ Baidu肝炎；
尚无特异治疗方法的疾病，如多种病毒感 染性疾病；
病程迁延不愈、短期不治疗不至于明显影 响疾病预后的慢性病，如高血压、糖尿病、 慢性哮喘、偏头痛、类风湿关节炎。
研究的质量：
- 设计的质量 - 实施的质量 - 报告的质量
中医药随机对照试验的质量
极少有大规模、多中心的试验 极少有双盲安慰剂对照试验 缺乏严格的试验设计 “随机”概念的误用或滥用 对照的设置不合理 存在发表偏倚 系统误差 (偏倚)使结果不可靠 疗效评价指标选择不恰当 临床试验的报告不规范(未按
1971：
“由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当证明 有明显效果的医疗保健措 施。”
“应用随机对照试验证 据之所以重要，是因为它 比其它任何证据更为可 靠。”
——《疗效与效益，健康 服务中的随机反映》
“And part of what we want to do is to make sure that those decisions are being made by doctors and medical experts based on evidence, based on what works, because that's not how it's working right now.”
对干预措施效果评价——随机对照试验、队列 研究、病例-对照研究
对医疗实践现状评估——根据CPG进行稽查 定性研究方法——访谈、焦点组、人种志、案
例研究
21
系统综述的定义
Systematic review
系统综述是针对某一具体的临床问题系统 、全面地收集全世界所有已发表或未发表 的相关的临床研究文章，用统一、科学的 评价标准筛选出合格的研究，进行质量评 价，用统计学方法进行定量的综合，或用 描述性方法进行定性的综合，得出可靠的 结论，并随着新的临床研究结果的出现及 时作出更新。
常用的CER方法
系统综述与荟萃分析 实用型随机对照试验 前瞻性队列研究(含注册研究) 病例对照研究 病例系列观察 横断面调查研究
26
证据的连续统一体
定性研究
定量研究
依据经验 描述性
的观点
研究
调查
队列 研究
非随机 试验
随机对 照试验
表象学
依据社会科学解释自然 假设社会是由群体构建 探索性，产生假设 关心意义和价值 强调对象的观点所涉及的问题
“effects due to unidentified causes”
White, Tursky & Schwartz (1985)
A formulation that looks, smells and (where relevant) tastes similar to a drug being assessed, but contains no active (inert) medication (1999).
Consort原则)
3
4 循证中医药临床研究设计及 方法学进展
循证医学用于疗效评价的方法
对证据进行综合的方法—— Meta-分析、系统 综述(systematic review)、卫生技术评估 (health technology assessment)、临床实践指 南 (clinical practice guideline, CPG )
提出假说
基础研究：寻求理论根据 动物实验：安全性评价
人体研究：
- 观察性研究：建立假说， 初步验证（Ⅰ期临床）
- 小样本随机试验：初步 研究，探索性，为大样本 研究提供证据（Ⅱ、Ⅲ） - 大样本随机试验：结论 性临床试验，帮助临床决 策 ——可靠证据（Ⅳ期）
中医途径
临床实践经验（人体）
强调终点结局
中医辨证论治体现循证医学思维
中医所辨之“证” 是指通过临证观察(望闻问切)获得的疾病
状态的一种综合判断。
英文翻译为“pattern of symptoms”或 “differentiation of syndrome” “complex of symptoms”(证候).
对循证医学的理解
4
循证医学成为转化医学的重要环节
Translational medicine:
from bench to bedside, B to B from bedside to bench, B to B
5
循证医学促进临床研究证据 的应用转化
循证医学是转化医学的体现：
证据与临床实践之间的桥梁 引导产生临床证据（需求导向） 循证医学通过决策实现其目标
方法：深度访谈、案例研究、参与 者观察、焦点组、人种志
实证论
建立在自然科学基础上 关心外部真实性 检验假设 依据客观的观察与测量 强调测量与描述的问题 试图建立统计学上的显著性关系 关注相关与因果
方法：随机对照试验、队列研究、 病例对照研究、调查、统计学分析、 资料库分析
临床防治性研究的程序
西医途径
6
1
2 循证中医药的定义
将循证医学的理念与方法应用于中医的临床实践和 临床研究。WHO倡导循证的传统医学，NIH(NCCAM)倡 导随机对照试验
避免：overuse(滥用), underuse(使用不足), misuse(误用)
所面对的挑战：
- 观念的转变：接受新方法 - 方法学的培训与教育 - 循证技能的提高(5种技能) - 对现有方法学的改进
效应存在明显的个体差异 安慰剂效应：
- 从研究的角度不希望出现 - 不可预测的 - 难以控制的 Doctor is a ‘walking placebo’.
决定疗效的因素：干预、均数回归现象、生活方式改变、自然史、医生或患者 对效果的主观解释
例：Cimetidine的疗效
31项研究：比较西 米替叮与安慰剂治疗 溃疡的效果
1. 循证医学的延伸与转化医学
(Evidence-based medicine, EBM)
循证医疗（EB Health Care） 循证决策（EB Decision Making） 循证医疗卫生服务购买（EB Health Service Purchase） 循证诊断（EB Diagnostics） 循证内科学（EB Internal Medicine） 循证外科学（EB Surgery） 循证妇产科学(EB Gynecology & Obstetrics) 循证儿科学(EB Pediatrics) 循证护理 (EB Nursing) 循证中医药 (EB TCM) 循证…...
"The whole point of this is to try to encourage what works.”
President Barack Obama July 22, 2009
Reports of the two committees released March 22, 2011
3 中医临床研究证据质量
有时是在证据基础上得 常常是在证据基础上得出
出
综述
论著
循证医学如何规范中医药临床科研？
步骤
1. 提出临床相关问题 2. 临床试验方案撰写 3. 临床试验方案注册 4. 临床试验方案发表 5. 临床试验实施过程 6. 临床试验规范报告
方法
临床问题 + 系统综述 SPIRIT Clinicaltrials.gov Trials, J Clinical Trials, BMJ Open DSMB, DCC, SOP CONSORT & extensions to herbal medicine and acupuncture
系统综述与传统综述的区别
传统综述
系统综述
问题
涉及面常较广
常集中于某一临床问题
文献来源和收集 不系统、全面，可能存在 收集全面，有规定的步骤
偏倚
和策略
筛选文献
没有统一标准，常存在偏 根据统一标准筛选文献 倚
质量评价
常无或随意性大
强有力的评价标准
资料综合
常常为定性描述
定量综合，如 meta-分析
推论(结论) 发表形式
小样本随机试验：初步研 究，探索性，为大样本研 究提供证据
大样本随机试验：结论性 临床试验，帮助临床决 策 ——可靠证据
基础研究/动物实验：有 效成分、药代、药效、作 用机制、完善理论
争论之一： 中医药疗效是安慰剂效应?
“Placebo”概念的起源：中世纪罗马时期 一般意义上是指“替代”或假的东西 以后发展成为药物研究中出现的“不好的东
南京中医药大学讲座
循证中医药的现状与未来
刘建平
北京中医药大学循证医学中心 国家中医药管理局循证中医药评价重点研究室
INCLEN国际组织CEU Cochrane协作网CAM Field中医药分中心
2014-10-29
提纲
1. 循证医学的延伸与转化医学 2. “循证中医药”的定义 3. 中医临床研究证据的质量 4. 循证中医药临床研究设计 5. 中医临床疗效评价中的PICO 6. 发展循证中医药的对策
“effects due to the meaning of an intervention”
Moerman & Jonas, et al. (2002, Ann Int Med 136:471)
5
安慰剂效应的特征
复杂的构成：医生的提示或期望、疾病的自然病 程、患者的期望、就医的环境(氛围)、医患关系
不是“教条式” 的医学 不是包治百病的灵药 不能够代替个人的临床技能 不仅限于或只依赖于随机对照试验和
meta- 分析的结果 不能提供所有问题的答案
循证医学产生的背景和现状 2
Archie Cochrane
英国临床流行病学家在1979年提出并率先开展系 统评价，对临床实践和研究产生了划时代影响。
7
中医药的临床疗效评价
临床实践
经验
信 息 知 识 证据
观察
理论
验证
中西医学体系的几点差异
中医 辨证论治、整体调治 注重个体，治疗变异大 以经验和观察性研究为
主，证据论证强度低
结局判断以“软”指标 为主
西医 以病论治、针对病因 强调标准、统一
倡导大样本多中心、 随机、双盲、安慰剂 对照临床试验
西米替叮的疗效：
75 - 77% 安慰剂的疗效：
10 – 90% (平均 45.6%)
90
药物
80
安慰剂
70
60
50
40
30
20
10
0
significant
n.s.
临床试验中安慰剂的使用
赫尔辛基宣言(2000)：一项新的预防、诊断或治
疗方法的获益、风险、负担和效果应当对比那些现行 的最佳方法进行试验。在没有证明有效的预防、诊断 或治疗方法存在的情况下可以使用安慰剂对照.
24
4
比较效果研究方法的提出
Comparative effectiveness research, CER
美国医学研究院（the Institute of Medicine）的定义如下： 通过比较各种医疗措施的获益和风险产 生证据并综合证据，用于预防、诊断、 治疗和监测某一病证以改进医疗服务的 研究。
西”，即“混杂”因素，需要通过盲法、随 机化和设立安慰剂对照来加以控制。 不具有药理活性的制剂如葡萄糖、盐水 不同时期的定义也不相同 在研究中总是与盲法同期出现
安慰剂/效应定义的演变
“nonspecific, psychological or psychophysiological effects produced by placebos” Shapiro & Morris (1978)
3
EBM时代的临床医学
大多数临床实践中的医疗干预措施需要 进行科学的评价
针对治疗手段需要有关疗效、安全性、 成本-效果的高质量证据
“证据的全球化，决策的本土化” (globalising the evidence, localising the decisions),促进医疗保健的服务.
中药临床试验中安慰剂的问题
难度：颜色、气味、口味。 药剂师、食品调味师和药品生产厂家研制，自愿
者品尝 原药稀释（1/20, 1/40） “双伪”(double dummy)，
国家药监局：主张采用阳性药物作对照。
中药与中药对照比较的问题？
美国FDA：新药必须有与安慰剂比较的证据
安慰剂对照的适用范围
有自愈倾向的疾病，如感冒、急性病毒性ຫໍສະໝຸດ Baidu肝炎；
尚无特异治疗方法的疾病，如多种病毒感 染性疾病；
病程迁延不愈、短期不治疗不至于明显影 响疾病预后的慢性病，如高血压、糖尿病、 慢性哮喘、偏头痛、类风湿关节炎。
研究的质量：
- 设计的质量 - 实施的质量 - 报告的质量
中医药随机对照试验的质量
极少有大规模、多中心的试验 极少有双盲安慰剂对照试验 缺乏严格的试验设计 “随机”概念的误用或滥用 对照的设置不合理 存在发表偏倚 系统误差 (偏倚)使结果不可靠 疗效评价指标选择不恰当 临床试验的报告不规范(未按
1971：
“由于资源终将有限，因 此应该使用已被恰当证明 有明显效果的医疗保健措 施。”
“应用随机对照试验证 据之所以重要，是因为它 比其它任何证据更为可 靠。”
——《疗效与效益，健康 服务中的随机反映》
“And part of what we want to do is to make sure that those decisions are being made by doctors and medical experts based on evidence, based on what works, because that's not how it's working right now.”
对干预措施效果评价——随机对照试验、队列 研究、病例-对照研究
对医疗实践现状评估——根据CPG进行稽查 定性研究方法——访谈、焦点组、人种志、案
例研究
21
系统综述的定义
Systematic review
系统综述是针对某一具体的临床问题系统 、全面地收集全世界所有已发表或未发表 的相关的临床研究文章，用统一、科学的 评价标准筛选出合格的研究，进行质量评 价，用统计学方法进行定量的综合，或用 描述性方法进行定性的综合，得出可靠的 结论，并随着新的临床研究结果的出现及 时作出更新。
常用的CER方法
系统综述与荟萃分析 实用型随机对照试验 前瞻性队列研究(含注册研究) 病例对照研究 病例系列观察 横断面调查研究
26
证据的连续统一体
定性研究
定量研究
依据经验 描述性
的观点
研究
调查
队列 研究
非随机 试验
随机对 照试验
表象学
依据社会科学解释自然 假设社会是由群体构建 探索性，产生假设 关心意义和价值 强调对象的观点所涉及的问题
“effects due to unidentified causes”
White, Tursky & Schwartz (1985)
A formulation that looks, smells and (where relevant) tastes similar to a drug being assessed, but contains no active (inert) medication (1999).
Consort原则)
3
4 循证中医药临床研究设计及 方法学进展
循证医学用于疗效评价的方法
对证据进行综合的方法—— Meta-分析、系统 综述(systematic review)、卫生技术评估 (health technology assessment)、临床实践指 南 (clinical practice guideline, CPG )
提出假说
基础研究：寻求理论根据 动物实验：安全性评价
人体研究：
- 观察性研究：建立假说， 初步验证（Ⅰ期临床）
- 小样本随机试验：初步 研究，探索性，为大样本 研究提供证据（Ⅱ、Ⅲ） - 大样本随机试验：结论 性临床试验，帮助临床决 策 ——可靠证据（Ⅳ期）
中医途径
临床实践经验（人体）
强调终点结局
中医辨证论治体现循证医学思维
中医所辨之“证” 是指通过临证观察(望闻问切)获得的疾病
状态的一种综合判断。
英文翻译为“pattern of symptoms”或 “differentiation of syndrome” “complex of symptoms”(证候).
对循证医学的理解
4
循证医学成为转化医学的重要环节
Translational medicine:
from bench to bedside, B to B from bedside to bench, B to B
5
循证医学促进临床研究证据 的应用转化
循证医学是转化医学的体现：
证据与临床实践之间的桥梁 引导产生临床证据（需求导向） 循证医学通过决策实现其目标
方法：深度访谈、案例研究、参与 者观察、焦点组、人种志
实证论
建立在自然科学基础上 关心外部真实性 检验假设 依据客观的观察与测量 强调测量与描述的问题 试图建立统计学上的显著性关系 关注相关与因果
方法：随机对照试验、队列研究、 病例对照研究、调查、统计学分析、 资料库分析
临床防治性研究的程序
西医途径
6
1
2 循证中医药的定义
将循证医学的理念与方法应用于中医的临床实践和 临床研究。WHO倡导循证的传统医学，NIH(NCCAM)倡 导随机对照试验
避免：overuse(滥用), underuse(使用不足), misuse(误用)
所面对的挑战：
- 观念的转变：接受新方法 - 方法学的培训与教育 - 循证技能的提高(5种技能) - 对现有方法学的改进
效应存在明显的个体差异 安慰剂效应：
- 从研究的角度不希望出现 - 不可预测的 - 难以控制的 Doctor is a ‘walking placebo’.
决定疗效的因素：干预、均数回归现象、生活方式改变、自然史、医生或患者 对效果的主观解释
例：Cimetidine的疗效
31项研究：比较西 米替叮与安慰剂治疗 溃疡的效果
1. 循证医学的延伸与转化医学
(Evidence-based medicine, EBM)
循证医疗（EB Health Care） 循证决策（EB Decision Making） 循证医疗卫生服务购买（EB Health Service Purchase） 循证诊断（EB Diagnostics） 循证内科学（EB Internal Medicine） 循证外科学（EB Surgery） 循证妇产科学(EB Gynecology & Obstetrics) 循证儿科学(EB Pediatrics) 循证护理 (EB Nursing) 循证中医药 (EB TCM) 循证…...
"The whole point of this is to try to encourage what works.”
President Barack Obama July 22, 2009
Reports of the two committees released March 22, 2011
3 中医临床研究证据质量
有时是在证据基础上得 常常是在证据基础上得出
出
综述
论著
循证医学如何规范中医药临床科研？
步骤
1. 提出临床相关问题 2. 临床试验方案撰写 3. 临床试验方案注册 4. 临床试验方案发表 5. 临床试验实施过程 6. 临床试验规范报告
方法
临床问题 + 系统综述 SPIRIT Clinicaltrials.gov Trials, J Clinical Trials, BMJ Open DSMB, DCC, SOP CONSORT & extensions to herbal medicine and acupuncture
系统综述与传统综述的区别
传统综述
系统综述
问题
涉及面常较广
常集中于某一临床问题
文献来源和收集 不系统、全面，可能存在 收集全面，有规定的步骤
偏倚
和策略
筛选文献
没有统一标准，常存在偏 根据统一标准筛选文献 倚
质量评价
常无或随意性大
强有力的评价标准
资料综合
常常为定性描述
定量综合，如 meta-分析
推论(结论) 发表形式