危重病人转运护理记录单.

个人资料
• 姓名、性别 • 年龄 • 诊断
评估项目
• 1、生命体征：T、P、R、BP
稳定 5分，药物或仪器维持稳定 3分，高危状态 1分
• 2、神志：清 5分，昏睡或谵妄 3分，昏迷 1分 • 3、瞳孔：正常 5分，不等大对光反射存在或消失或等大对光
反射消失 3分，散大对光反射消失 1分
• 4、静脉通道：无静脉通道 5分，用头皮针或浅静脉留置针
评分结果
• 得分50分以上，可以转送： • 提示转运风险较小，做好相应的预防 措施安全转运。
医院内和医院之间危重病人的转运存在让病人发 生不良事件的危险以及增加的发病率和死亡率。
通过适当地回答以下5 个问题可以减少风险的发生： 1、需要谁来陪护这个病人？ 2、需要哪些设备，设备是否已检测和设备是否运转正常? 3、你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预 知与其相关的问题的发生吗？ 4、你已做好了一个转运计划吗？ 5、你已详细地记录了整个过程吗？
血包扎夹板固定或加压包扎止血或止血带止血 1分 供氧通气或气管插管与切开供氧通气 3分，气管插管或气管切开 呼吸机辅助通气 1分
自由体位 5分，平卧头侧位或半卧位 3分，端坐、平卧头后仰位 或头低足高位 1分
自由体位 5分，绝对卧床限制活动 3分，上颈托或脊椎板 1分
评估项目
• 10、移动患者的方式：指导协助下挪动 5分，需要2人
或2人以上搬动 3分，需要3人或3人以上平行同轴搬动 1分 3分，上床栏及全身约束 1分 标异常以上报警 1分 标异常以上报警 1分
• 11、患者安全防护：只上床栏 5分，上床栏及四肢约束 • 12、呼吸机：正常运转 5分,1项指标异常报警 3分，2项指
• 13、监护仪：正常运转 5分,1项指标异常报警 3分，2项指
Fra Baidu bibliotek
循环支持设备
• • • • • 便携监护仪/除颤仪 备有合适型号袖带的血压计 开通静脉通道用具 动脉监护器具(如果需要) 体外起搏器(例如：心脏手术后的病人)
其他设备
• • • • • • • 胃管和引流袋 尿管和引流袋 血糖仪及试纸 血气分析仪及试纸 约束带、手套 输注泵 保暖用具
药物准备
根据病人的病情准备不同的抢救药品 如盐酸肾上腺素、盐酸异丙肾上腺素、硫酸阿 托品、盐酸利多卡因、尼可刹米、洛贝林、地 西泮、胺碘酮、乳酸钠林格液、碳酸氢钠等， 必要时用镇静镇痛剂、麻醉剂
所需设备和药物
• • • • 呼吸支持设备 循环支持设备 其他设备 药物准备
呼吸支持设备
• • • • • • • • • • • 氧气装置（氧袋、氧气管），面罩 呼吸球囊 鼻/咽通气道 吸引设备（吸痰管、吸痰机） 气管切开手术器械 气管插管包 环甲膜穿刺针 脉搏血氧计 呼气末CO2监测 便携式呼吸机 成人/儿童呼吸回路
监护仪
负压系统
无负压吸引或吸引力不够
护理目标
评估危重患者情况和转运的风险性，采取安全有
效的转运方式和措施，使患者安全顺利地转运到
目的地。
加强危重病人转运过程中意外风险发生时的应对 处理措施,减少风险程度和风险带来的危害。 因此，制订危重病人转运护理记录单很重要。
记录内容
• • • • 个人资料 评估项目 评分结果 转运要求
转 运
• 病人离开安全环境，转运到其他地方 • 存在转运风险，增加并发症、死亡率、 伤残率。
禁止转运
• 心跳、呼吸停止。 • 有紧急插管指征，但未插管。 • 血液动力学极其不稳定，未插管。
转运过程中的并发症
5% 38% 19%
41%
引流管脱出 气管移位 CVC 治疗未按时 心率改变 SPO2
与病情相关的危险事件
危重病人转运护理记录单
神经外一科 何惠美
危重病人
• 定义： 危重病人是指那些有一个或多个/系 统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖 于先进的仪器 ，需要监测和治疗。
危重病人
• • • • • • • 生命体征不稳定 昏迷、躁动 抽搐 气管内插管 使用镇静药后有意识抑制等改变 带有有创压力监测管 静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物
转运人员的要求
护送人员的资格和能力关系到病人的安全。
危重病人的运送除了一般工勤人员外，还应要有具备现场 心肺复苏(CPR)技术的医师、护士共同前往，且有一定抢救 经验和应急能力。 运送途中要根据病情变化及时准确地做出判断和处理。在 整个转运过程中应有一条清晰的责任链。 转出单位的病人主管医生与接送病人的医生及接收医院的 医生之间的关于病人情况的好的交接是关键。
评分结果
• 危重病人转运评估应在转运前10分钟内由责任 护士完成。 • 根据评估得分，满分为65分。 • 计算评估的总得分，根据得分判断能否安全转 运并采取相应的转运安全措施。
评分结果
• 得分小于30分，医生护士严密监护下转送： • 提示转运风险高，需要主管医生对患者再次 评估并提出处理意见；应对其或家属告知风 险；携带急救物品做好急救准备方可转送。
评分结果
• 得分30~40分，有监护下转送： • 提示转运风险较高，在转运途中可能发生 呼吸、心血管、胃肠等系统病情变化及并 发症，以及管道脱开，给药延迟或中断， 患者跌伤等意外；应对其或家属告知风险 ；做好应急准备，预先联系相关科室，与 医生一同转送。
评分结果
• 得分41~50分，医生护士陪同下转送 ： • 提示有风险的可能性，应给予高度重 视并做好相应的预防措施。
循环系统 低血压、高血压、心动过速或过缓、 其他心律失常
低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、 剧烈咳嗽
呼吸系统
中枢神经系统
颅内压增高、剧烈烦躁
其他
出血、高热等
与设备相关的危险事件
通气设备
输注设备
呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧 气源不足、电池不足 断开、电池不足、长度不足、输液架出现问 题 功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕
通道1~2条 3分，用深静脉留置针通道或静脉通道3条以上 1分
• 5、各种管道（脑室引流管、胃管、气管插管 、氧管、胸腔引流管、尿管等）：
无管道 5分，有1~3条管道 3分，有3条以上管道 1分
评估项目
• 6、气道支持：无采取气道支持措施 5分，通气导管或面罩 • 7、出血部位固定：不需要 5分，普通止血包扎 3分，止 • 8、卧位（无采取气道支持措施）： • 9、头部、脊柱、肢体保护：