药物相互作用案例分析

病例 1

患者：68 岁，女性。高血压。

经过：为了治疗高血压，3 年来，一直服用尼非地平和阿替洛尔，血压控制良好。为了治疗脚气，开始服用异曲康唑，200mg —天两次，每月7 日为一疗程，口服3 个疗程。开始服用异曲康唑2-3 天后，开始出现下肢浮肿而停止服用异曲康唑。停药后2-3 天，浮肿消失。

答案：

1、机制：首先，钙拮抗剂的降压是依靠药物的血管扩张作用，如果降压过度，就会产生下肢浮肿的不良反应。而这种不良反应，当血中药物浓度越高，出现的几率就越高。

其次，二氢吡啶类钙拮抗剂的代谢，主要与药物代谢酶P450酶系中CY P3A4的有关。当病人使用伊曲康唑并在体内产生一定的血药浓度后，就会竞争性抑制CYP3A4导致钙拮抗剂血药浓度增高，从而产生了不良反应。

2、使用注意：①异曲康唑的抑制作用从给药后持续性存在，所以服药时间错开也不能避免药物的不良反应，应尽量避免和这些药合并用药。

②在必需合并应用的场合，应减少钙拮抗剂的用量，并密切观察不良反应的发生。

病例2

患者：72 岁，女性。原发性高血压。

经过：从5年前开始，应用40mg/日尼非地平（长效制剂）治

疗高血压，血压控制良好，保持在140-160/80-90mmHg（高压/低压）为了治疗腹膜结核，开始服用利福平（450mg/日），异烟肼（300mg/ 日），乙胺丁醇（750mg/日），血压在两周内升高到200/110mmHg于是，又追加服用a 1受体阻断剂布那唑嗪（从3mg/日到6mg/日递增），血压下降并不十分理想。这时，开始怀疑是否存在尼非地平和利福平的相互作用而停止服用利福平，停药后血压缓慢下降，停药后第10 天血压降至160-170/80-90mmHg但是，再次服用利福平后，血压很快又升高。

机制：二氢吡啶类钙拮抗剂的代谢，主要与药物代谢酶P450酶系中CYP3A啲有关。CYP3A4存在于人的肝脏和消化道中。而利福平正好可以诱导这种酶，是血中的钙拮抗剂浓度下降，导致药物作用减弱。

病例3

患者：27岁，女性。

经过：服用甲基强的松龙24 mg/日治疗激素依赖型哮喘，症状稳定。虽试图减少激素的用量，效果并不好，后因治疗鼻窦炎，服用克拉霉素。合并用药时，激素用量减到4mg/日，得到改善。但是

随着中止服用克拉霉素，哮喘的症状也恶化了。

机制：大环内酯类抗生素，主要经CYP3A弋谢，但其代谢产物与CY P3A4形成难以解离的复合物，抑制酶的活性。而甲基强的松龙等糖皮质激素，经由CY P3A4代谢。因此，大环内酯类抗生素等合并使用时，抑制甲基强的松龙的代谢，导致其血药浓度上升，作用增强。

病例4：

患者：76 岁，女性。

经过：因右大腿骨颈部骨折住院。服用缓释氨茶碱（600mg/日）治疗慢性阻塞性肺部疾病。开始服用后第5 天，进行治疗骨折的手术，

术后，开始给予华法令。肝、肾功能无异常。给予氨茶碱7、8 天后，

血中氨茶碱的浓度（次回用药前1小时的值）分别为18.6和16.6卩

g/ml 。第12 天时，出现胸痛、全身疲劳和食欲不振，检查出ciprofloxacin 敏感菌绿脓杆菌>100,000cfu/ml ，开始服用喹诺酮（1000mg/日）。合并用药4天后，患者出现无反应、低血压，引起呼吸停止而死亡。最后一次给药后13 小时时的血中氨茶碱的浓度为31.0 卩g/ml。

机制：首先，氨茶碱治疗范围较窄，伴随着氨茶碱浓度的升高，副作用出现的频率也增加，甚至出现中毒症状，先是出现消化道症状，严重时也可出现心跳呼吸停止。其次，氨茶碱的代谢主要与药物代谢酶

P450酶系中CYP1A2有关，而喹诺酮类抗生素特异性地抑制CYP1A2 因此，氨茶碱和喹诺酮类抗生素合并使用时，氨茶碱的代谢被抑制，血药浓度升高，容易引起不良反应。

病例5

患者：80 岁，男性。酒精中毒，肝脏疾病，前列腺癌（施行睾丸摘除术），吸烟。

经过：服用缓释氨茶碱（100mg/次, 1日3次）治疗慢性阻塞性肺部疾病，给予西米替丁（300mg次，1日1次）。为了简化服药方法，将缓释氨茶碱改为200mg次，1日2次。4天后，出现头痛、恶心、呕吐等症状，到急诊室治疗，增加西米替丁的用量（300mg/次，1日4次）。3天后，又因恶心、呕吐和错乱入院，此后，出现痉挛。脉搏快而不规则，收缩压60mmH。发现房颤、室性心动过速，胸部X 光片诊断为肺气肿。为治疗错乱、心动过速、低血压，追加钾剂。入院24 小时后，

静脉注射洋地黄。开始痉挛，虽给予安定，血压仍低下，后因心动过缓死

亡。此时血中氨茶碱的浓度为80卩g/ml。

机制：首先，西米替丁的结构中有咪唑环能与P450酶系（CYP中的亚铁配位结合，引起CYP酶抑制。其次，氨茶碱的代谢主要与药物代谢酶

P450酶系中CYP1A2有关，与西米替丁合并使用，代谢受到抑制，结果导致血药浓度升高，出现中毒症状。

使用注意事项：避免氨茶碱和西米替丁合并应用，合并使用时，最好选择没有咪唑环的雷尼替丁或法莫替丁，也可以选择质子泵抑制剂作为替代药物，并密切观察不良反应的发生。

病例6

患者：81 岁，女性。心率不齐，高血压。

经过：治疗心房早搏服用地高辛（0.25mg/ 日）5年以上，后治疗高血压又口服阿替洛尔（25mg/日）。为了治疗支气管炎，服用克拉霉素（1 次500mg，1 日2次），开始给药第4天，出现呕气和错乱而住院。服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml ，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml 。血清肌苷浓度为0.7 mg/dl 。心电图显示QTc间隔延长（0.44秒）。停止服用地高辛和克拉霉素后，症状2

日内改善。入院后第3天地高辛的血药浓度下降到为1.0 ng/ml，

心电图也变为正常机制：地高辛是临床上治疗心衰的首选药物，其安全范围窄。容易出现呕吐、心动过缓等中毒症状。

首先，口服地高辛主要在消化道吸收，部分患者一部分地高辛通过肠

道细菌的作用，转变为无Na-K-ATP酶抑制作用的还原体。而由于克拉霉素抗菌作用导致肠内细菌数减少，通过肠道细菌作用使地高辛失活这一