肛肠科常见病种诊疗方案

痔（混合痔、内痔、外痔）的诊疗规范

肛肠科常见病

痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱落、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。

一、诊断

（一）诊断依据：

1、症状（1）间歇性便血：排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。（2）脱垂：便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。（3）肛门不适：可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。（4）肛门疼痛：有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。

2、体征（1）肛门视诊：需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。（2）直肠指检：对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。（3）肛门镜检查：可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。

二、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。

1、内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱

出。

2、外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。

3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。

三、中医证侯分类

(1)风伤肠络

证侯：便血色鲜红，滴出或喷射状，量较多，肛门瘙痒，口燥咽干，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

(2)湿热下注

证侯：便血色鲜红，痔核脱出肛门外或肿痛糜烂，有渗液，肛门灼热、潮湿，或伴大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

(3)气滞血瘀

证侯：内痔脱出嵌顿，表面紫暗糜烂，疼痛剧烈，肛门紧缩，大便密结、小便不通，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或黄，脉涩或弦。

(4)脾虚下陷

证侯：痔核脱出，不能回纳，肛门坠胀，气短神疲，面色无华，排便乏力，纳呆，舌质淡，苔白，脉细弱。

四、鉴别诊断

1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别

钩肠痔便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼痛或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。

锁肛痔大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平，质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样，表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。

悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。

2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别

脱肛脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。

五、常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治疗

（一）一般治疗

保持大便通畅，增加纤维素性食物，多饮水避免劳累，保证充足的睡眠。

（二）中医治疗

1、分证论治

风伤肠络证

治法：清热凉血疏风。

代表方剂：凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。

常用药物：槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。

湿热下注

治法：清热渗湿止血。

代表方剂：止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。

常用药物：黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。

气滞血瘀

治法：活血祛瘀、行气止痛。

代表方剂：血府逐淤汤、红花桃仁汤。

常用药物：赤芍、三七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。

脾虚气陷

治法：补气升陷。

代表方剂：补中益气汤。

常用药物：黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。

中成药

（1）痔炎消冲剂每日3次，每次1包，冲服，适用于湿热下注证或风伤肠络证。

（2）补中益气丸每日3次，每次10克，内服，适用于脾虚气陷证。

其他疗法

（1）熏洗法：常用方剂：苦参汤，用药液适量先熏肛门，待药液温度适中后，再坐浴泡患处，每日1~2次，每次15分钟。

（2）外敷法：痔瘘消炎膏，马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处，每日1~2次。

（3）塞药法：马应龙麝香痔疮栓纳入肛内，每日1~2次。

（三）手术治疗

1、手术指征

症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。

2、术前处理

（1）术前检查血、尿常规，凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部X线透视或照片。

（2）普鲁卡因皮试

（3）术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。

（4）肛周皮肤剃毛，清洁肛门。

（5）必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

3、体位

侧卧位或截石位。

4、麻醉

可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

5、手术方式

内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

外痔：多采用剥扎术。

混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。

6、术后处理

（1）术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。

（2）每日中药换药1至2次

7、术后并发症的处理

（1）肛门疼痛可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。

（2）尿潴留术后超过8小时未解小便，可拔除肛管