X线胸片中易被忽略的问题

对Ｘ线征象认识不准确是造成误诊或漏诊的主 要原因。在正确认识正常胸片阴 影的基础上， 才能分 清什么 是异常阴影， 通过对异常阴影的分析， 结合临 床资料全面分析， 才能提高对Ｘ线胸片的诊断正确 率。正确阅 读胸片不仅对于及早发现流感性肺炎的 出 现以 及随时监测病变的演变起到重要的作用， 在其 他很多 疾病的预防、 诊断和疗效观察等方面也起到同 样重要的作用。在医学影像检查手段多样化的今天， 传统胸部Ｘ线检查作为常规和首选的影像检查方法 依然有不可忽视的 价值。
・专 另 厄 浦 乙 谈 ・
（ 忘％）中ｔ ｏ格本医生亲志２ ０ ０ ７ 年 第３ ５ 塞 第２ 期
用药的疗程是否可短于５ 天或用药剂量是否可较现 行剂量减少需要进行进一步的研究， 如果获得肯定结 论将有利于在流感大流行时扩大用药范围。 根据现有资料， 在流感大流行时神经氨酸酶抑制
剂是最佳用药， 与Ｍ ： 阻滞剂相比 其不良 反应较小、 不 易耐药、 可更有效地减少并发症， 但尚不清楚神经氨
①自 第七颈椎可发出一根肋骨在第一肋骨之上称为 颈肋， 可为一侧或者两侧， 较第一对肋骨短而小； 肋骨 前端可分叉， 多发生 在３ ， ４ 前肋骨， 可一支粗大一支 短小， 甚至 仅在肋骨上见一小的突起， 不可误认为肋 骨的局限性骨质增生， 有的分叉后又形成环状畸形， 不可误认为肺上空洞阴影或肺炎； 第二肋骨前端可与 胸骨呈关节状连接， 易流感的抗 病毒治疗 对人Ｈ ５ Ｎ Ｉ 型流 感的 抗病毒治疗经验十分有限， 现有文献中 仅提供了 少数病例的资料。世界卫生组 织的资料提示当怀疑患者感染 Ｈ ５ Ｎ ｌ 病毒时即应予
以神经氨酸酶抑制剂， 首选奥司他韦。在成人重症患
者， 可以 将奥司 他韦的 剂量加至１ ５ ０ ｍ ｇ ， 每天２ 次， 持 续７ － １ ０ 天或更长。即 便在发病后８ 天左右， 只要仍
有病毒复制的证据， 也可继续使用奥司他韦。目 前已 发现神经氨酸酶抑制剂的耐药毒株。
Ｘ线胸片中易被忽略的问题
李香凝， 段建英 （ 北京中ｐ 友好医院 放射科， 北京 １ ０ ０ ０ ２ ９ ） 流感是流行性感冒 病毒引起的急性呼吸道传染 病， 发病时以 全身症状为主， 如骤发高热、 头痛、 全身 酸痛、 乏力等； 呼吸道症状轻微， 可表现为咳嗽、 咳痰、 气急等。此时Ｘ线胸片上可无任何改变， 或者仅有双 肺纹理增多、 增粗现象。 当 患者抵抗力降 低时 很容易继发肺部感染， 出 现 流 感性肺炎， Ｘ线胸片可表现为间质性炎症、 支气管
酸酶抑制剂是否可更有效的降 低流感的传染性。
３ ． ３ 预防、 治疗 联合用药 在相对封闭的人群中（ 如 大学、 家庭内） 联合应用预防和治疗用药来控制流感 暴发理论上来讲是有效的， 但研究表明由于耐药问题 Ｍ ２ 阻 滞剂常常是无效的， 有研究 证明吸入ｚ ａ ｎ ａ ｍ ｉ ｖ ｉ ｒ 或口 服奥司 他韦 是有效的 。在Ｍ ２ 阻 滞剂无效的情 况 下， 应用神经氨酸酶抑制剂还能阻断流感暴发。因 此， 神经氮酸酶抑制剂可作为流感流行时的首选用 药， 或作为 在Ｍ ２ 阻 滞剂无 效时的 二线用药。 ３ ． ４ 药物成本问 题 除了 短程应用金刚烷胺外， 抗 病毒药物的人均费用高于接种疫苗。目 前， 神经氨酸 酶抑制剂的价格高于Ｍ Ｚ 阻滞剂。药物经济学分析表 明， 流感大流行时用的用药策略需充分考虑成本一 效 益比， 统筹药物生产储存成本、 药物生产能力、 流感高
危人群的数量及分布、 优先用药人群等因素。
肺纹理增多、 模糊， 两肺呈广泛分布的网织 状阴影， 在 网织状阴影中可见弥漫性小点状密度增深影； 支气管 肺炎的改变以双下肺野为主， 表现为肺纹理增重且呈 沿肺纹理走行的斑点状或小片状模糊影； 混合细菌感 染的改变则取决于混合感染的致病菌， 如链球菌感染 呈粟粒样阴影； 肺炎球菌感染呈肺段性或大叶性实 变； 继发葡萄球菌感染常可有多 个空洞形成。 流感性肺炎在老年人和婴幼儿以及儿童中发病 率较高， 老年流感性肺炎患者的预后差， 甚至可以 导 致呼吸衰竭而死亡。所以对于抵抗力低下的流感患 者， 临床医生应重视胸部 Ｘ线片的随诊， 从而尽早发 现流感性肺炎的可能并及时调整临床治疗方案。 为了 正确阅 读胸片， 临床医生必须首先熟悉胸 部 正常Ｘ线表现， 正确识别正常阴影与异常阴影， 避免 把不认识的正常影像或者是正常变异误认为病变。 胸廓软组织可在Ｘ线胸片上呈现出 不同密度的 阴影， 可被误认为肺实质或胸膜病变。①锁骨上皮肤
皱褶： 在锁骨上缘形成与 锁骨 平行的３ － ５ ｍ ｍ宽粗 细
均匀的浅淡条形软组织阴影， 其内 侧与胸锁乳突肌阴 影相连并形成直角。 ②瘦弱病人的胸锁乳突肌， 可 在 肺尖内 缘或肺尖的内１ ／ ３ 部形成边缘清楚的阴影， 颈 部向一侧偏斜时， 一侧阴影可变得模糊， 不可误认为 肺尖病变。 ③在男性尤其是体力劳动者， 胸大肌显 影 比较明显， 于两肺中 部外侧形成密度增高的扇形阴 影， 下缘常呈斜形曲 线， 由 肺野伸向 腋部。当胸大 肌 发育不对称时， 勿将密 度增高的一侧误认为肺内 炎性 病变。 ④胸廓前壁的软组织阴影在侧位胸片上易 被 误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示 的胸壁正常软组织阴影易被误认为胸膜增厚或胸内 甲状腺； 在胸骨下部后方的正常软组织阴 影易被误认 为胸膜肥厚 或心包囊肿。 ⑤肩押带 肌、 胸背肌阴 影 在 侧位胸片上显示与上纵隔阴 影重叠， 易被误认为纵隔 肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的 轮廓可与纵隔肿物鉴别。 ⑥女性乳房在两 肺下野形 成密 度增高阴影， 从肺野直达肺外， 下缘呈圆形轮 廓 锐利清晰， 上缘密度渐淡至消失， 肥胖者较明显。 少 女乳房发育不完全， 只形成一个模糊的圆 形阴影； 随 着年龄的增长乳房阴影逐渐下垂， 有些明显下垂的 乳 房外侧缘与侧胸壁之间形成透明带， 有时 会误认为 局 限性气胸； 通常两侧乳房对称， 但因两侧发育有差异 或一侧乳房因肿瘤手术切除术后， 则胸片上显示不对 称， 有时会误认为肺部炎症或胸膜炎积液或胸膜肥 厚； 女性乳房影与心影重叠时， 易 被误认为 心影增大， 亦可将乳房重叠影误认为是心包囊肿。乳头可在两
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瘤。 ③在后前位胸片上， 大部分胸骨与纵隔阴影重 叠， 只有胸骨柄的两侧边缘可以突出于纵隔阴影之 外。在投照位置略有偏斜或胸部柄的骨骼密度较高
时， 有时 会 误认为气管淋巴 结增大或肺内 病变； 胸骨
上骨、 胸骨旁骨不可 误认为结核病灶。 ④一般在投照 后前位胸片时应将两肩向 前旋转， 使肩押骨投影于肺 野外， 如旋转不够可重叠于肺野的上外侧， 注意追踪 该阴 影的轮廓可见其超越到肺野外， 则不致将其误认 为肺内 病变或胸膜肥厚； 青春期肩押骨下角可出现二 次骨化中 心， 不可误认为骨 折。胸椎的 横突在后前位 胸片上可以突出纵隔影， 不可误认为是增大的淋巴 结； 在侧位胸片中 肚骨头与纵隔影重叠， 不可误认为
肿块影。
脉瘤； 侧位胸片上在心影后方， 正常的两下肺动脉及 肺静脉阴影易被误认为肺内 病变； 升主动脉和肺动脉 重叠处密 度较高， 易被误认为肿块； 老年人的右叶间 动脉投影易被误认为肿瘤； 头臂血管阴影的走形方向 与气管走形方向一致， 在气管的前方更为明显， 易被 误认为气管旁淋巴 结增大， 鉴别时应重视与胸部正位 片对照观察。②左侧肺动脉跨越左主支气管上方， 在 后前位胸片上形成圆 形阴影， 不可误认为肿大之淋巴 结； 侧位胸片上， 两侧肺门阴 影不完全重叠， 右侧肺门 偏前， 右上肺静脉干在右侧肺门最前方， 形成圆形的 向 前凸出的阴影， 密度均匀， 边缘清楚， 无分叶， 右下 叶的 基底静脉的前基底支气管与外基底支气管分叉 之间， 呈圆 形的阴影， 均不可误认为病变。③右侧横 隔前内 侧局部膨出 较显著或右侧横Ｉ ｒ ｍ 明显抬高者， 于 侧位胸片上， 右侧横Ａ ｌ 前部与心影重叠部分， 形成密 度增高的阴影， 不要误认为中叶实变或叶间积液； 深 吸气时， 附着于各前肋端的揭肌面可因过度牵引而出 现数个小三角突起， 不可误认为胸膜豁连； 老年人的 肋Ｍ角相对较钝， 不可误认为胸膜肥厚。 胸廓外异物阴影， 因一般都有特殊的形状， 细心 观察不难与 肺部病变区 别。 ①女性长辫， 拍片时 未卷 上去， 可形成自 上而下垂挂下来的阴影和肋骨垂直， 肺实质病灶则是按肺叶分布的。 ②翻领衫上的硬领 子， 有时可误认为肺炎病灶； 汗衫上印有油漆的字迹 图 案也可在胸片上显示。 ③胸背部贴膏药或胶布， 可 误认为肺部病变。 ④内 衣口 袋里的异物， 也可形成阴 影。 ⑤衣服上的纽扣虽 然形状各异， 但一般能看到扣 眼等特征性影像， 不可误认为结节影。 ⑥质量不好的 胶片上有时可见到小点或片状不规则高密度污染影 像， 这样形成的阴影一般比较清晰锐利， 与病变重叠 或者与病变不好区 分时需要重新拍片对比或者在透
合成 骨 桥， 或 形成 假 关 节， 不 可 误 认为 病变； 侧位胸片
上肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠， 易被误认为胸骨 破坏； 两侧椎肋关节重叠阴 影易被误认为球形病灶。 ②在锁骨内 侧下缘有时可见半圆形凹陷， 为菱形韧带 附着处， 称菱形窝， 当 该处边缘不整时， 不可误认为骨
质破坏； 另外注意不要将锁骨化骨点 误认为软骨骨
视下观察。
勿将不熟悉的纵隔、 肺门、 横Ｎ结构误诊为病变： ①横位心见于短胖体形， 胸廓宽短， 前后径也大， 心影 相对较大， 心胸比例常大于０ ． ５ ， 不可误认为心影增 大； 在正常情况下， 两 侧心Ａ角区可有脂肪组织堆积， 形成所谓心 包脂肪垫， 使心Ａ Ａ 角变钝， 往往以右侧较 左侧明显， 密度较心脏阴影为淡， 边界模糊， 略为凸 隆， 脂肪垫在肥胖人中 尤为明显， 不可误认为肺炎； 主 动脉弓 延长纤曲 并向 左侧肺野突出， 不可误认为主动
肺炎或者混合细菌感染性炎症。间质性炎症表现为
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中．接东医位 表志２ ０ ０ ７ 年 第３ ５ 塞 第２ 期（ 忿９ ７ ）
。专 题 笔 谈 。
肺下野形成两侧对称的圆形阴影， 消瘦的人乳房脂肪 消失， 乳头阴影更明显， 易被误认为结节状或球形病 灶， 尤其容易误将肿瘤患者的乳头诊断为肿瘤肺转 移。 ⑦肺尖部沿１ ， ２ 肋骨下缘， 两腋中下部沿肋骨内 缘， 有时可见到 １ － ２ ｍ ｍ的线条状阴影， 这是该处胸 膜反折及胸膜外肋骨下的软组织形成的伴随阴影， 其 边缘锐利光滑与增厚胸膜的不规则阴影不同， 不可误 认为是病变。 组成胸廓的骨骼因相互重叠与正常变异比较多， 因此在医生不熟悉正常表现的情况下容易造成误诊。