全民健康保险气喘医疗给付改善方案

全民健康保险气喘医疗给付改善方案

90.11.1第

一版公告实施

93.1.1修订第二版公告

95.1.1修订第三版公告 96,1.1修

订第四版草案

壹、前言

气喘是一种慢性疾病，它会反复发作，也可能自行缓解，不能自行缓解之患者若接受适当的治疗，通常可恢复，惟若病况严重又未及时接受治疗者，则可能致命，而患者本身是否具气喘知识及遵从医嘱服药，成为是否导致延缓治疗或治疗不足最重要的原因。良好气喘治疗的第一步，便是建立正确的观念与早期发现适当治疗，其实大部分的死亡是可以预防的。

本局有鉴于多数气喘患者普遍缺乏正确知识，并且在疾病恶化前，亦无良好的疾病管理方式，因此自90年11月起，推动气喘医疗给付改善方案，期能透过医疗团队，给予完整且正确的卫教信息，加强病患自我照护的能力，减少急症及并发症的发生。此方案不仅提升气喘患者照护能力及改善生活质量，长期而言，亦能有助于整

体医疗费用的降低。

本方案藉由支付制度的设计，导入提升气喘照护质量之诱因，鼓励医疗院所设计以病人为中心之完整照护，遵守气喘诊疗指引，加强气喘患者之追踪管理及卫教服务，提供完整且连续性的照护模式，以创造被保险人、供给者及保险人三赢之局面。

貳、现况分析

依据本局申报资料，93年全年以气喘为主诊断之申报人数约51万人，总医疗费用约26亿元，而自本试办计划实施后，平均急诊次数及住院次数均呈现逐年下降的趋势，其中平均急诊次数自90年的0.144次，至93年已下降为0.113次，同期住院次数亦自0.069次下降为0.046次，已呈现初步成效。

参、目标

一、建立以病患为中心的共同照护模式。

二、提升气喘治疗指引遵循率。

三、建立质量导向之支付制度。

肆、计划内容

一、参与本方案之医事人员及医事机构，须向本局辖区分局申请同意，资格如下：

（一）具有气喘患者照护及管理能力之内、儿、家医、耳鼻喉科医师。

（二）经台湾胸腔暨重症加护医学会、中华民国免疫学会、中华民国儿童胸腔医学会、台湾儿童过敏气喘免疫学会认证之专科

医师。

（三）参与本方案之医师，其半年病人追踪率小于12%者 (指前半年已收案之个案中，于收案或追踪后次季至后半年内至少完

成1次追踪者)，自本局文到日之次月起，一年内不得再申报

本方案之相关费用。

二、收案对象

（一）最近60天曾在该院所同医师诊断为气喘（ICD-9-CM前三码为493）至少就医达2(含)以上者，才可收案，惟当次收案须

以主诊断【门诊医疗服务点数清单媒体申报格式及填表说明

之第18字段国际疾病分类号（一）】收案。

（二）收案前需与病人解释本试办计划之目的及需病人配合定期回诊等事项，经病人同意配合方得收案并将病人或亲属签名黏

贴于病历表上，未黏贴者，不予支付疾病管理照护费。

（三）年龄14岁（含）以上诊断气喘者，需要有肺功能或尖峰流速值的纪录，否则不得收案。

（四）结案条件：

1.可归因于病人者，如失联超过三个月(≧90天)、拒绝再接受

治疗，或病患不愿再遵医嘱或听从卫教者等。

2.经医师评估已可自行照护者或转诊，本项须取得病人同意。

3.同一院所经结案对象不得再收案，但院所仍可依现行支付标准

申报相关医疗费用。

三、支付标准：符合本计划之气喘病人，接受以医师为主导之医疗团队

提供常规性气喘之完整性照护，医疗院所得定期申报管理照护费，支付点数如附件一。

四、质量信息之登录及监测

（一）参与本方案之特约医疗院所应依本局规定内容，登录相关质量信息。

（二）本局各分局应举办方案执行概况检讨或发表会，由参与本方案之特约医疗院所报告，藉以进行计划执行成果检讨及经验

交流。

五、医疗费用申报及审查原则

（一）申报原则：

1.医疗费用申报、暂付、审查及核付，依全民健康保险医事服务

机构医疗服务审查办法规定办理。

2.门诊医疗服务点数清单及医令清单填表说明：

（1）属本方案收案之保险对象，其就诊当次符合申报P1612C、

P1613C、P1614B、P1615C者，于申报费用时，门诊医疗

服务点数清单之案件分类应填『E1』、特定治疗项目代号(一)

应填『E6』；未符合申报上述医令者，依一般费用申报原则

办理。

（2）申报方式：并当月份送核费用申报。

（二）审查原则

1.未依本局规定内容登录相关质量信息，或经本局审查发现登载

不实者，本局不予支付该笔管理照护费并依相关规定办理；另

该笔疾病管理费被核删后不得再申报。

2.其余未规定事项，依全民健康保险医事服务机构医疗服务审查

办法规定办理。

六、奖励措施(由本局视需要实施)

（一）参与试办之特约医事服务机构，经评估为合格者，得续参与试办；经评估为不合格者，取消试办资格。

（二）未来将视评估结果，研议对办理优良者给予质量加成。

七、本方案之疾病管理费用（P1612C、P1613C、P1614B、P1615C）及相

关质量奖励措施费用来源，由其它部门之总额支应，本局并得视实际执行及费用支付情形，召开会议与医界研议修改本方案之相关内

容。

八、信息公开：本局得公开参与本方案之名单及相关质量信息供民众参考。

伍、品质监测：

（一）气喘住院率：指当年度主诊断为气喘且参与本方案之住院就医人数。

1.分母：全年主诊断为气喘之患者总就医人数。

2.分子：全年主诊断为气喘之患者总住院人次。

（二）气喘急诊率：指当年度主诊断为气喘且参与本方案之急诊就医人数。

1.分母：全年主诊断为气喘之患者总就医人数。

2.分子：全年主诊断为气喘之患者总急诊人次。

（三）降阶治疗成功率：

1.分母：当年度该院所收案病人数。

2.分子：当年度该院所收案病人数中，其年度评估之疾病

严重度较前一年之年度评估（当年度新收个案者，采初诊资料）

疾病严重度下降者。