早孕期血清学检测精准解读

【陈建明教授】精准保胎之：早孕期血清学检测精准解读

原创：陈建明陈建明精准保胎2018-02-06

无论是普通早孕、还是有过自然流产史的孕妇，都要根据病史和早孕期检查需要，选择HCG、P、E2、甲功检查；对有过自然流产史尤其是多次自然流产者，根据条件尚需检查D-二聚体、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ，血小板聚集率、弹力图、自身抗体（ACA、抗β2-GP1-Ab、LA、ANA、抗可提取性核抗原抗体、风湿5项、甲状腺抗体、封闭抗体等），阴道超声等。

激素及超声检查在早孕期不同周数有各自不同的参考标准，医生应熟记孕期常用监测指标的参考值，对检查结果和孕期临床表现综合评估，分析判断胚胎发育情况，根据个体特征的差异，制定有针对性的、个性化的保胎方案，恰当地、准确的选用保胎药物及剂量、准确地掌握保胎疗程，力争做到做到精准诊断、精准保胎。保胎治疗期间应根据超声检查和实验室检验如激素3项、DD、免疫检查、阴超等结果实施个体化保胎治疗，适时调整治疗方案，避免保胎治疗不足或过度保胎治疗，提高保胎成功率。如何正确解读各种内分泌、自身免疫、凝血功能等各种纷繁杂多的检查数据，对恰当选择保胎药物品种和剂量、做好精准诊断、精准保胎奠定良好基础。以下就各项检验指标解读如下。

1、绒毛膜促性腺激素

血β-HCG是诊断早期妊娠最常用的方法。妊娠早期血β-HCG快速升高，倍增时间为1.4～2.2天，倍增速度可帮助判断胚胎丢失风险。

受精卵滋养层形成（受精后第6日）时，开始分泌微量HCG，受精后10日能在母血中检出。受精卵植入1周内，血清β-hCG水平从5IU/L 上升至50IU/L，排卵后14日约100IU/L。HCG水平达到 6 000～10 000IU/L时，HCG上升速度开始减慢，3-7天翻倍。β-HCG水平达到1 800～2 300IU/L时，阴道超声检查可100%显示宫腔孕囊。妊娠8～10周β-HCG达到高峰，约为100 000～200 000IU/L，1～2周后逐渐下降，中、晚妊娠时，血HCG浓度约为高峰时的10%。

当初始HCG水平低于2 000IU/L时，若为正常宫内妊娠，48小时的HCG水平多数倍增；若阴超见到宫内孕囊1-2mm 时，若48小时HCG 水平增幅低于50%，HCG水平仍未达到2 000IU/L，提示HCG增长缓慢，胚胎可能死亡。完全流产时，HCG水平明显下降，48小时HCG 水平下降超过50%。

若HCG水平正常翻倍上升，当HCG水平达到1 000～1 800IU/L时，阴道超声检查能显示大多数宫内妊娠，宫腔内可见2～4mm液性暗区（孕囊）；腹部超声晚于阴道超声4-7天显示宫内孕囊，当HCG水平达到6500IU/L时，腹部超声检查能显示宫内妊娠，宫腔内可见2～4mm液性暗区（孕囊）；β-hCG＞7500IU/L时，经阴道超声可显示卵黄囊；β-hCG30000-50000IU/L时，经阴道超声可显示胚芽和胎心搏动。

在人工受精后第16～18天，若HCG水平可达到300IU/mL，获得活胎机会有88%；若HCG水平＜300IU/mL，获得活胎机会降低为22%。

不同孕周HCG参考值

孕周 HCG（IU/L）

孕4-4周+6 3289±2511

孕5-5周+6 26795±8173

孕6-6周+6 84155±24891

孕7-7周+6 181224±85240

孕8-8周+6 166756±77482

孕9-9周+6 159518±56114

孕10-10周+6 145215±45754

孕11-11周+6 131074±42118

异位妊娠时，HCG 值通常比正常妊娠时低。动态测定HCG，若无阴道流血，48小时HCG 上升少于50%，或血HCG下降缓慢，半衰期大于1.4天，异位妊娠风险增大；如β-HCG＞2000IU/L，无阴道出血，阴道B超未在宫腔内探到孕囊，多数可诊断为异位妊娠。

非妊娠期出现HCG，提示存在直接或异位分泌此种激素的肿瘤，如葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢无性细胞瘤、卵巢腺癌、下丘脑绒毛膜瘤、肝胚胎瘤、肝癌、肠癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、肾癌等等。

2、孕酮

孕酮（progesterone，P）是维持妊娠的重要激素，妊娠期P来源于妊娠黄体和滋养层。妊娠6周前，血清P由卵巢妊娠黄体产生；妊娠第7周后，逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌；妊娠12周后，由胎盘产生。黄体是妊娠10周内P的主要来源，妊娠7周前切除黄体，可引起流产。此外，P具有抑制子宫平滑肌自发性收缩，降低子宫平滑肌肌张力；协同雌激素和其他激素刺激乳腺生长；对抗醛固酮对肾脏的作用，从而控制孕妇中尿钠的排出；降低母体免疫排斥反应等作用。

孕激素的分泌呈周期性变化，卵泡期处于最低水平，P水平＜0.88ng/ml；黄体期在LH峰值作用下，P水平可上升至0.88～1.26ng/ml；在随后的7天内，可上升至6～22ng/ml的峰值。排卵后7天（月经21天左右）检测，P≥5ng/ml提示已排卵。≥10ng/ml提示黄体功能正常。

P随妊娠时限增加而增加，在妊娠10周前，血清P水平维持在相对峰值水平；在妊娠10周后，孕酮水平缓慢上升直至孕足月。

不同孕周P参考值

妊娠5～6周血P值约20～25ng/ml

妊娠7～8周血P值约25～30ng/ml

妊娠9～12周血P值约30～40ng/ml

妊娠13～16周血P值约40～50ng/ml

足月妊娠时，孕酮水平可上升至400ng/ml，分娩结束后24小时内P 值迅速减退至微量。临床上P值可以作为早期流产的指标以及流产治疗

过程中补充黄体酮的监测指标。早期妊娠P浓度降低提示黄体功能不全或胚胎发育异常，或两者兼而有之，但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng（79.25nmol/L）。血清孕酮水平能较好预测胚胎预后。

以单项指标评估，血清孕酮水平≥25ng/ml，提示胚胎存活机会大；血清孕酮水平≥60ng/ml，提示胚胎存活机会非常大。血清孕酮水平≥60ng/ml，预测正常妊娠的敏感性为96%，特异性为95%，阳性预测值为85%。当孕囊平均径线＜20mm，但未见胚芽时，以血清孕酮水平25ng/ml为界，预测胚胎存活的敏感性可达到100%，特异性为40.2%。

妊娠后，孕酮水平连续下降，流产的可能性大。P＜15ng/ml，提示胚胎发育不良；血清孕酮水平＜5ng/ml，预示胚胎死亡，正常妊娠的几率为1/1500。

异位妊娠时，多数血清孕酮水平＜20ng/ml；血清孕酮水平＜5ng/ml，14%异位妊娠。血清孕酮水平≥20ng/ml，异位妊娠机率＜5%；孕酮水平＞25ng/ml，排除异位妊娠的敏感性可达97.5%。P联合血HCG检测，异位妊娠的确诊率较单一指标可靠。

注射20mg黄体酮后24h，血清P浓度平均增长约7ng/ml （22.26nmol/L），使用微粒化黄体酮胶囊200mg，24h后血清P平均增长7～10ng/mL。口服地屈孕酮后不改变原血清P水平。根据血清P 水平给予恰当的孕激素补充。

3、雌激素