风湿性心脏病

风湿性心脏病

风湿性心脏病简称风心病是指由于风湿热活动累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。

表现为二尖瓣三尖瓣主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全本病为我国常见的心脏病之一多见于－岁成人。

风湿性心瓣膜病以二类瓣最常见其次为主动脉瓣后者常与二尖瓣病损同时存在称联合瓣膜病。

由甲链球菌组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反应属于自身免疫性疾病病理变化主要发生在心脏瓣膜部位病理过程有三期：炎症渗出期增殖期瘢痕形成期炎症渗出期：由于链球菌的感染使心脏的瓣膜出现炎性反应瓣膜肿胀变性那么其活动就会受到一定程度的影响由于瓣膜长期处于充血水肿状态瓣膜血液循环不良瓣膜会纤维样变性坏死结蒂组织增生这种结蒂组织会成为瓣膜上的累赘因而它不具备正常心肌细胞的功能。

此期引起瓣膜增厚变形失去弹性由于胶原纤维等增生损伤处机化形成瘢痕从而影响心脏瓣膜功能。

感染反复发作以上病理变化在瓣膜部位的变化也是此起彼伏一个部位通常发生重叠的病理变化临床上常见的心脏瓣膜病变有：二尖瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全三尖瓣狭窄或关闭不全联合瓣膜病变（多个瓣膜受损）（一）呼吸困难：主要由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚使换气发生障碍所致。

为二尖瓣狭窄最常见和最早的症状开始时在活动后因回心血量增

加或心动过速肺淤血加重发生阵发性呼吸困难严重时可产生端坐呼吸。

肺水肿多发生在肺动脉高压不严重、右心功能尚可的病例。

一旦发生阻塞性肺动脉高压及右心衰竭后则很少发生肺水肿。

（二）咳嗽多在睡眠时或活动后加重其原因是：①肺淤血加重引起咳嗽反射。

②支气管粘膜水肿和肺淤血易于并发呼吸道感染。

③左心房过大压迫支气管。

（三）咯血①大咯血常为支气管粘膜下曲张的静脉破裂多发生于妊娠或者体力活动后见于严重二尖瓣狭窄的较早期咯血后由于肺静脉压减低而自行停止②血栓性静脉炎房颤或血栓脱落所致肺梗塞。

③肺动脉高压、肺淤血或支气管内膜血管破裂可反复痰中带血。

（四）右心衰竭表现为长期肺动脉高压的结果右心衰竭引起体循环淤血有肝肿大、下肢浮肿和尿少等。

右心衰竭后呼吸困难常可减轻。

无症状期较长一旦出现左心衰竭有乏力、易疲倦心悸及呼吸困难病情急剧进行恶化。

也可合并心房颤动。

肺水肿及咯血较二尖瓣狭窄为少见可长期无症状若无感染性心内膜炎甚至终生无影响若有明显主动脉瓣关闭不全及周围血管体征的患者可有头颈部搏动感心悸等。

出现左心功能不全后病情进行性加重可有不同程度呼吸困难以至

肺水肿最后也可出现右心衰竭。

部分病人有心绞痛多在夜间发生。

轻者可多年无症状。

严重狭窄者可有晕厥心绞痛或心衰少部分病例可发生猝死系因心肌缺血引起的室颤及心搏骤停三尖瓣的临床表现可因同时存在的二尖瓣狭窄而不显著或与二尖瓣狭窄的症状混淆。

患者较易疲乏右上腹不适或胀痛及周身水肿。

食欲不振恶心呕吐少数患者还可发生晕厥周期性紫绀或胸骨后不适。

患者可有呼吸困难急性肺水肿或咯血乏力全身水肿腹水及肝瘀血引起的右季肋区和右上腹胀痛食欲减退颈静脉怒张部分患者有轻度黄疸典型表现为：心脏炎多发性游走性关节炎皮肤环形红斑皮下结节与舞蹈病等。

问诊要提问患者有无上感发热乏力皮疹等有无心悸胸闷胸痛有无大关节疼是否呈游走性等心脏普遍增大心动过速与体温不成比例心尖部第一心音减弱舒张期奔马率。

心尖部级以上高调收缩全期杂音并可有柔和短促的低调舒张中期杂音双肺底可出现细湿罗音等心衰体征部分有心包摩擦音可同时伴有胸膜摩擦音关节红肿胀活动受限少数患者在躯干和四肢内侧皮肤可见淡红色环形红斑中央苍白风湿性心脏病临床诊断二尖瓣狭窄体征（一）视诊二尖瓣面容即两颧部及口唇轻度紫绀该部位小血管较多缺氧时小血管扩张所致。

心前区隆起见于久病儿童患者（二）触诊心尖区可有舒张期细震颤。

（三）叩诊心界于胸骨左缘第Ⅲ肋间（心腰部）向左扩大。

（四）听诊①心尖部拍击性第一心音亢进。

②舒张早期二尖瓣开放拍击音在胸骨左缘第Ⅲ－Ⅳ肋间心尖区内上方最清楚。

风湿性心脏病临床诊断二尖瓣狭窄体征（四）听诊③心尖部可有舒张中、晚期隆隆性杂音并有收缩期前加强在左侧卧位或活动后听诊较明显为最有特征性的体征。

④肺动脉瓣第二心音亢进与分裂因肺动脉高压与右心室射血时间延长所致。

随着肺动脉高压的进展肺动脉瓣区可听到收缩期喷射音。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查一、X线轻度狭窄者心影可正常。

中度以上狭窄者可见：①左心房增大肺动脉干突出。

②右心室增大与左心房增大呈双重影。

③左前斜位可见食道后移有左心房压迹。

④慢性肺静脉高压及肺淤血时血管影明显血流重新分布肺上部血管影较下部多。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查二、心电图窦性心律时由于左房增大P波增宽有切迹。

肺动脉高压时有右心室肥厚晚期常有心房颤动。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查三、超声心动图①M型、二尖瓣狭窄时二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失在舒张早期快速充盈时形成E峰下隆速度减慢二尖瓣呈持续开放EA间的F点消失形成城墙样改变二尖瓣后叶在舒张期向前活动与前叶同向运动以舒张期前后叶最大距离（EA－EP）可以估计二尖瓣的口径。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查三、超声心动图②二维超声心动图可直接观察二尖瓣活动度瓣口狭窄程度瓣膜增厚情况左心房右心室腔的大小及以心壁厚度并可直接检查左心房有无血栓存在。

③多普勒超声：在狭窄的二尖瓣口下有舒张期流频谱。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄实验室及检查四、心导管检查右心导管检查可计算二尖瓣口面积肺血管阻力及肺毛细血管嵌一顿压。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄诊断及鉴别诊断通过典型体征X一线和心电图多可作出诊断超声心动图有助于判断病变类型和程度。

也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。

一、功能性二尖瓣狭窄二、左心房粘液瘤三、先天性二尖瓣狭窄较少见二尖瓣呈降落伞样畸形亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现常早期死亡。

风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发症一、心力衰竭为风心病死亡的主要因素本病较早期易并发肺水肿晚期则并发右心衰竭。

二、心房颤动约有半数的二尖瓣狭窄病人发生。

三、动脉栓塞多见于二尖瓣狭窄的晚期约％－％有长期心衰及持