手术室不良事件案例讨论

手术室不良事件案例讨论

以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！案例 1：

一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5 块，加上原有的，台上纱布总共为20 块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。

从这个病例中，值得讨论的问题

1纱带可能在哪些环节丢失？

2配合过程中还应该注意什么？

3可以采取哪些补救措施？

这个案例能给我们很多教训：

1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。

2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”应该是非常认真的，没找着，说明不在腹腔内。可能是厂家的产品质量有缺陷，纱带开始就不在纱布上。但折叠纱布和打包的人却没有发现，且洗手巡回护士在清点用物时也没发现就使这成了无头案。

3.如果病人知道这件事，肯定会向医院索赔。一是身体的伤害：重进腹腔寻找、耽误关腹时间，这本身就是很严重的问题。二是病人知道后一定会有思想负担，精神压力会非常大。这个事故如果曝光，肯定会有不良后果。

4.作为医务工作者，我们知道，有很多医疗责任事故是院方瞒了下来的。如果实行治疗过程公开的制度，我们将怎么样对待工作？希望我们都能从中汲取教训。毕竟人权第一，健康第一，生命第一。

5.对这类事件的处理，最好就是预防其发生，清点用物时仔细检查有无纱布带的却无、松动，上台的物品，洗手护士要做到心中有数，取出腹腔时要及时检查，以及时发现问题。

6.本案例中存在术中更换洗手护士的情况，实际工作中这种情况还比较普遍，例如人员的临时调动、术中的换饭等等，就存在了很多安全隐患，例如本案例中纱布交接存在的问题，使用中的纱布、脑棉等物品有时就不能详细交接。所以对较大的手术、用物多且复杂的手术应避免洗手护士术中的跟换，对不可避免的跟换，必须严格执行术中的交接班制度，加强加班者和接班者的责任心，明确所承担的责任，以避免不良事件的发生。

案例 2

一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用 3 次。压力均为

80kpa。时间分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8 分钟、5 分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15 分钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。

从这个病例中，值得讨论的问题

1.医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？

2.护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？

3.发生这样的差错，护士应该承担责任吗？

1.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时通知护士长或更高层的管理人员，更好的保护自己。

2.护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与

处理，做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。

3.这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护

士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任

不在于护士。

再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于皮肤，

止血带压力是否过大。

4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。

案例 3:

一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其

他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。从这个病例中，值得讨论的问题

1.现在的手术中, 哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球止血?

2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清点, 使用后的棉球

污染, 如何能清点清楚?

3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情?

1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。

2.很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及

时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。

3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。

4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免棉球的遗漏。

案例 4

夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1 个多小时，最后由医生签字关腹。

这件案例中值得讨论的问题

1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么对待？

2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，责任怪谁？

3.手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士是否合理？

1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空给他们