基层健康教育服务季报表

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附件2 基层健康教育服务季报表

20 16 年 季

行政区划代码：□□ □□ □□

省(区、市) 地(市、州) 县 (区、市) 乡(镇、街道)

指标名称

代码 计量单位 数量 一、基本情况

辖区常住人口数 － 101 － 人

－

辖区面积

102 平方公里

二、健康教育服务提供情况

－ － －

1.发放健康教育印刷资料：种类

103 种 份数

104 份 2.播放音像资料：种类

105 种 播放时长

106 小时/天 3.健康教育宣传栏：面积

107 平方米 更新次数

108 次 4.开展公众健康咨询活动：次数

109 次 受益总人数

110 人 5.举办健康知识讲座：次数

111 次 受益总人数

112 人 6.个体化健康教育：受益人数

113

人

填报单位： 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 填表说明：1.本表由乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）收集并本辖区基层健康教育服务提供数据后填报。

2.本表为季报，乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）于季后1个月内将数据上报至县级健康教 育机构（含疾病预防控制中心健康教育科）。

表 号：卫计统40-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关： 批准文号：

有效期至：