农村生活饮用水基本情况调查表
2020年城乡饮用水水质监测工作(城乡饮用水基本情况报告表)
省（自治区、直辖市）： 旗、林区、特区） 地区编码 □□□□□□
市（地、州、盟）
区县（市、
全县总人口数：
人，其中城区人口数：
人，
农村人口数
人（如有农村人口，则填表中内容）
城区城市公共供水（市政供水）单位数量:
个，城区自建设施供水单
位数量： 个，城区二次供水单位数量：
个
农村中、小学校数：
单位负责人: 日期: 年
月日
—- 1 -—
个，其Байду номын сангаас饮用饮水安全工程供水的学校数
个，自建设施供水的学校数
个。
序号
乡、镇
人口数 （人）
集中式供水水厂
地表水
地下水
供水人
供水人口
个数 口数（人） 个数 数（人）
分散式供水 饮用人口
村数 数（人）
合计 备注：如某乡镇饮用水来自其他乡镇的集中供水工程，则填写供应人口数，但不计工程 个数。
报告单位（盖章）: 报告人:
饮水情况普查表
备注 水处理方式
肖家庄村 肖家庄 河东村 河东
455 709
填表人： 负责人： 填表说明：本表行政村、自然村村名及人口数以上年度统计年鉴为准。水源类型包括深井、浅井、大口井、水库、引泉等；水处理方式包括：消毒、 常规处理（指混凝、沉淀、过滤加消毒）
乡镇
行政村 自然村
长安村 龚长安 张长安 中长安 下长安 西长安 城前村 沙沟村 城前 沙沟 孙家林 乔家岭 白杨沟 刘沟村 茌庄村 刘沟 茌庄 石家岭 洼里村 西庄村 洼里 西庄 高家庄 店子 岔子沟 贾庄村 贾庄 乔家庄
人口 未通自来水
480 500 520 420 450 630 1106 150 120 130 617 980 220 980 1500 530 550 420 1100 318
农村饮水安全工程水质调查表(定)
表5 云阳县已成农村饮水安全工程(≧100t/d)水源情况调查表
填表说明：1.水源名称填具体水源；2.水源类型填大中型水库、小(1)型水库、小(2)型水库、江河水、溪沟水、山泉水、山塘水、集雨等；3.原水水质检测指建设时开展的原水水质检测情况。
4.水源保护区的划定指照饮用水源保护相关规定划定保护区域并竖立界碑。
5.进入水源排污口是指水源上游城镇、工矿企业、学校、规模化养殖场等排污口的设置是否经过相关部门审批并达标验收。
6.日常巡护管理指是否建立了日常巡护管理制度；7.环保部门执法监督情况指对饮水水源的常规性检查和出现水源污染事件进行行政执法处理情况。
划定指按是否建立了日常巡护管。
附表2 农村饮用水水源地调查表
附表2 农村饮用水水源地调查表
附表2-4 集中式饮用水水源保护区划分情况调查表
附表2-5 集中式饮用水源水源保护区土地利用状况调查表
附表2-6 集中式饮用水水源地水质评价表
负责人：王辉审核人：肖本良填表人：孙云填表日期：08 年8 月10 日附表5农村环境管理能力调查表
填表说明：
1.从事环保人数总数：指乡镇、村等从事环保人员；
2.政府人员：指乡镇政府中从事环保人员
3.非政府人员：指村庄及其他非政府组织从事环保人员。
附表6 农村环境污染防治工程附表6-1 农村环境污染防治规划工程。
冗渡片区农村饮用水现状调查统计表
巧发
72
龙井 冗江
72 45
团模
61
2013年实施安全饮水工程， 工程竣工验收后，工程运行 正常。随后，因用水户不愿 259 意缴纳用水管理费，导致无 人管理和维护该工程的运 行，农户饮用水不正常。 2013年实施安全饮水工程， 工程竣工验收后，工程运行 正常。随后，因用水户不愿 176 意缴纳用水管理费，导致无 人管理和维护该工程的运 行，农户饮用水不正常。 187 无水源，农户自建小水窖蓄 水，饮用水极为困难
核桃坪组 65
268
毛草坪组 67 冗洪组 院江组 冗院组 汤戈组 桃树组 木马组 87 62 75 80 70 54
299 312 250 293 319 270 165
合
计 1076 4168
97 56 2012年实施安全饮水工程， 410 工程运行良好，农户饮用水 正常。 238 目前正在实施安全饮水工程 484
江见村
江见村
冗渡片区农村饮用水现状调查统计表
村名 组名 石板井 户数 人数 16 55 饮用水情况 无水源，农户自建小水窖蓄 水，饮用水极为困难 是否修建引水渠 备注
合
计 373 1510
2013年实施安全饮水工程， 工程竣工验收后，工程运行 正常。随后，因用水户不愿 333 意缴纳用水管理费，导致无 人管理和维护该工程的运 行，农户饮用水不正常。 无水源，农户自建小水窖蓄 218 水，饮用水极为困难 132 无水源，农户自建小水窖蓄 水，饮用水极为困难
龙洞湾组 33 张家湾组 34 坡佑组 107
422 目前正在实施安全饮水工程
合
计 976 4019
冗渡片区农村饮用水现状调查统计表
村名 组名 美井组 户数 人数 59 饮用水情况 是否修建引水渠 备注 2014年实施安全饮水工程， 233 工程运行良好，农户饮用水 正常 355 547 486 无水源，农户自建小水窖蓄 水，饮用水极为困难 无水源，农户自建小水窖蓄 水，饮用水极为困难
农村供水现状调查统计表
铁
锰
砷ห้องสมุดไป่ตู้
汞
镉
铬
铅
硝酸 耗氧量 盐 (CODMn)
(mg/L)(mg/L) (mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L)(mg/L) (mg/L) (mg/L) （个/ml) (个/L)
备注：1、水样编号：XXXXXX（县级行政取代马）—X（集中式供水填A，分散式供水填B）—X（氟病区填1、苦咸水地区填3、严重污染区填4、一般情况填 0).县级行政区代码按国家规定填写。 2、本表中的饮用水水质代表性水样包括采用的近年来检测的有代表性的水样。 3、填表时，按区域类型顺序填写：同类型中每个水样代表的人口数应根据同类型水样数量和人口总数平均分配。
调查日期：
填表人：
审查人：
县级调查表4
农村饮用水水质代表性水样汇总表
陕西省汉中市洋县
⑴ 序 号 水样编号 ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ 氯化 物 ⑽ 硫酸 盐 ⑾ ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ ⒃ ⒄ ⒅ ⒆ ⒇ 细菌 总数 总大肠 菌群 水样代 臭 肉眼 取样点位置 化验日期 表的人 色 浑浊度 PH 总硬 和 可见 (乡镇、村) （年/月） 口数 (度) （度） 值 度 味 物 (万人) 溶解 氟化 性总 物 固体
县(区)农村集中式供水单位基本情况调查表
村农村集中式供水单位基本情况调查表
一基本情况：
水厂名称：类型：城市管网、乡镇级、村级、小组级、其它
水厂地址：邮编：
负责人：联系电话职工总数
水厂建成时间正式运行时间总投资（万）各级财政投资（万）自筹（万）
日供水量：（吨/天）供水人口（人）
二卫生管理状况：
卫生许可证编号：，有效健康证（人数）：，有无卫生管理制度：。
所用混凝沉淀剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。
所用消毒剂名称，年使用量：（吨），
生产单位，许可批号：。
是否索取涉水产品许可批件证明（打√）：是、否。
三水处理情况：，
水源类型（打√）：江河水、水库水、湖泊水、沟塘水、井水。
水处理方式（打√）：完全处理（混凝沉淀-过滤-消毒）、不完全处理（混凝沉淀未消毒、消毒但未混凝沉淀）、未处理。
混凝沉淀剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。
消毒剂投加方式（打√）：自动投加、人工投加，全年是否正常使用（打√）：是、否。
四水质检测情况：
自检项目数，自检项目，其中日检项
目，周检项目。
年度自检项次合格率：%
区县疾控中心年度检测情况：。
是否持有上年度区县疾控中心出具的检测报告（打√）：是、否，年监测次，合格次。
供水单位盖章：
201 年月日。
各饮用水源调查表
附件一：各饮用水源调查表附表二-1 全部乡镇集中式饮用水水源地基本信息表附表二-2 典型乡镇集中式饮用水水源地补充信息表填表说明：1、水源地编码：见附件二。
2、水源地名称：采用通用水源地名称，如水源地没有通用名称，建议采用以下命名原则：地表水水源地名称采用“所在县和镇名称”＋“河流、湖、库名称”＋“水源地”；地下水型水源地名称采用“所在县和镇名称”+“地下水型水源地”。
3、水源地点位：水源地点位优先填写水源地内监测点处经度和纬度，没有监测点填写取水口处经度和纬度；地表饮用水水源地点位优先填写水源地内监测点处经度和纬度，地下饮用水水源地监测点经度和纬度填写井（井群）几何中心位置经度和纬度，按度、分、秒格式填写，“度”、“分”计至个位，“秒”计至1位小数。
4、是否典型：填写乡镇饮用水水源地是否属于本次调查典型乡镇饮用水水源地，填写“是”或“否”，示例属于典型乡镇饮用水水源地，填写“是”。
5、水源地类型：水源地类型码，1位字母，分别是河流型（S）、水库型（R）、湖泊型（L）和地下水（G）四种。
6、使用状态：填写水源地现状使用状态类别，包括现用（1），备用（2）及规划（3）三种，示例现用水源地填写“1”。
7、所在乡镇名称：填写水源地所在的乡镇名称。
8、服务乡镇名称：填写水源地服务的乡镇名称，可以根据实际情况多项填写。
9、服务人口：水源地供水服务的人口数，计量单位万人，计至2位小数。
示例“23.12”。
10、实际取水量：水源地实际年取水量，计量单位是万立方米/年，计至2位小数。
示例“200.02”。
11、保护区划分情况：保护区划分情况主要包括划分已批复（1）、划分待批复（2）、未划分（3），针对本次调查划分保护区但未批复的属于划分待批复。
填写代码，示例：划分待批复，填写“2”。
12、标志设置情况：饮用水水源保护区标志设置情况包括按照规范设置标志（1），设置标志但不规范（2）、无标志（3），示例无标志填写“3”。
调查县基本情况及饮用水情况调查表
附件－1 调查县基本情况及饮用水情况调查表（2005年）表号：卫调01表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县饮用人口：指分散式供水点所在行政村饮用此类型水的人口数。
填报单位（盖章）：填表人：填表日期：2006年月日附件－2 调查县农村饮用水水源及取水方式调查表表号：卫调02表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县填表说明：覆盖（或饮用）人口（人）：覆盖人口：指集中式供水系统所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水点所在行政村饮用此类型水的人口数。
填报单位（盖章）：填表人: 填表日期：2006年月日附件－3 调查点/采样点情况及水质检测结果表表号：卫调03表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县调查点信息：1 详细地址：监测点编号：2 覆盖（或饮用）人口数人3 供水方式：集中式供水:（1）完全处理（2）沉淀过滤（3）消毒（4）未处理□分散式供水: （1）机器取水（2）手压泵（3）人力取水□4 水源类型:地面水: （1）江河（2）湖泊（3）水库（4）沟塘（5）水窖□地下水: （1）深井（2）泉水（3）浅井□5 (调查点为集中式供水时填写本项目)是否为近3年利用国债资金新建成自来水水厂（1）是（2）否□6 取样日期：年月日测定日期：年月日填表说明：1 覆盖（或饮用）人口（人）：覆盖人口：指集中式供水监测点（供水系统）所覆盖的人口数。
饮用人口：指分散式供水采样点所在行政村饮用此类型水的人口数。
2 各检测指标的测定结果应为平行样品的均值。
3 *为选测项目。
填报单位（盖章）：填表人: 填表日期：2006年月日附件－4 饮用水污染事件报告表表号：卫调04表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2006]17号有效期至：2006年12月31日省市县1．发生时间：1.1 年月日起1.2 年月日止2．发生地区：区/乡镇村自然村（屯、社、组）3．发生健康危害日期：年月日4．健康危害人群：暴露人数：____人，发生健康危害人数：____人，住院人数：____人，死亡人数：_____人5.供水方式：6.水源类型：7.健康危害主要临床表现：8.诊断：（1）伤寒（2）霍乱（3）菌痢（4）甲肝（5）戊肝（6）腹泻（7）中毒（8）其他□9.污染物：10.污染物来源：11.污染途径：12.主要污染物最高浓度/分析方法：13.初步调查处理结果：注：本报表的操作按照应急监测的要求执行。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：1、日供水能力20㎡及以上；2、供水范围覆盖7户及30人以上；3、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：4、日供水能力20㎡及以上；5、供水范围覆盖7户及30人以上；6、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：7、日供水能力20㎡及以上；8、供水范围覆盖7户及30人以上；9、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：10、日供水能力20㎡及以上；11、供水范围覆盖7户及30人以上；12、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：13、日供水能力20㎡及以上；14、供水范围覆盖7户及30人以上；15、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
茂山镇农村生活饮用水基本情况调查表注：集中式供水是指自水源集中采水，经处理或未处理后，通过配水管网送到用户或公共取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：16、日供水能力20㎡及以上；17、供水范围覆盖7户及30人以上；18、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：19、日供水能力20㎡及以上；20、供水范围覆盖7户及30人以上；21、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
取水点，包括自建设施供水；集中式供水应符合以下特征：22、日供水能力20㎡及以上；23、供水范围覆盖7户及30人以上；24、通过配水管网送到用户或者公共取水点。
全省生活饮用水调查表
附件5：农村集中式供水基本信息登记表填报单位（盖章）：填表人：填表日期：说明：1、农村：是同城市相对应的区域，本次调查的农村是指除县城（含城关镇）以外的所有乡（镇）、村落。
2、本表适用于农村集中式供水基本信息登记。
１家供水单位填１张表。
3、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件6：学校供水基本信息登记表填报单位（盖章）：填表人：填表日期：说明：1、本表适用于学校供水基本信息登记。
１所学校填１张表。
2、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件7：二次供水单位基本信息登记表填报单位（盖章）：填表人：填表日期：说明：1、本表适用于二次供水单位基本信息登记。
１家供水单位填１张表。
2、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。
附件9：农村集中式供水调查汇总表市县/市/区（填报单位盖章）辖区人口总数：万人辖区内农村集中式供水覆盖人口数：万人说明：1、本表由负责调查的卫生监督机构填写一式三份，存档、报送卫生行政部门和上级卫生监督机构各一份。
2、水源类型填：地表水/地下水，水处理方式填：完全处理/沉淀过滤/仅消毒/不处理，消毒方式填：氯化消毒/二氧化氯消毒/臭氧消毒/紫外消毒/其他，加药方式填：机械加药/部分机械加药/人工加药。
附件10：学校供水调查汇总表市县/市/区（填报单位盖章）辖区学校总数：所，集中式供水学校数：所，自建供水学校数：所，二次供水学校数：所，其他供水学校数：所学校自建供水覆盖人口数：人说明：1、本表由负责调查的卫生监督机构填写一式三份，存档、报送卫生行政部门和上级卫生监督机构各一份。
2、类别填：初等/中等/高等/其他，供水类型填：集中式供水/自建供水/二次供水/其他，卫生许可情况填：有/无，自建设施供水水源水类型填：地表水/地下水，制水工艺填：常规处理/仅消毒/深度处理/特殊处理/不处理/其他，消毒方式填：氯化消毒/二氧化氯消毒/臭氧消毒/紫外消毒/其他，加药方式填：机械加药/部分机械加药/人工加药。
饮水安全基本情况统计表
是 是 是 是 是 否 否 是 否 是 是 否 否 水源不保证 水源不保证 水源不保证 水源不保证 水源不保证
8.76
3.60 10.53
5.16 -10.53 5.17 1.57 5.00 6.11 0.61 0.38 -1.02 7.25 5.54 -0.07 -0.43 8.791 -21.17 -3.86
21 34 71 5 5 5 19 10 10 6 23 30 51 43 11 28
8.6 3.73 9.53 6.2 4.13 7.06 5.73 7 15.13 5.06 8.86 8 6.06 5.33 3.46 4.4
是 否 否 是 是 是 否 是 否 否 是 是 是 否 否 是 不方便 不方便 水源不保证 水源不保证 不方便 水源不保证 不方便 4.38 4.38 4.38 1.9 2.92 0.65 0.14 3 2.19 3 2.92 4.38 3 2.19
117.2 是 是 是 2.1
77.363 2.18 1.14 1.75
2
山阴县农村饮水安全基本情况统计表
乡镇 自然村 山区 坡区 平川区 总人口 大畜 土地总 饮水是 不安全类型 面积 否安全 年实际生活 供水情况 年实际 年结余（+）年 需水 缺水（—）
东短川 大坪 南屯 尖山 郭家窑 吴马营乡 阎家窑 马家河 前榆林 黄草梁 后榆林 包家岭 西短川 小计 15 马营 马营乡 上石井 下石井
18 7 100 17 14 5 107 820 868 33 331 58 300 270 265 974
8.13 5.8 12.33 3.46 3.2 4.53 11.2 137.49 16.86 0.8 9.86 2.46 6 4 7.8 15.66
康县水质现状调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了解康县水质现状，更好地保障居民饮用水安全，提升水环境质量，我们特开展此次水质现状调查。
您的宝贵意见将对康县水环境治理和保护工作起到重要参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的居住区域：（1）城市（2）农村二、水质状况认知4. 您是否了解康县水质现状？（是/否）（1）是（2）否5. 您认为康县水质总体状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差6. 您是否知道康县水污染的主要来源？（是/否）（1）是（2）否7. 如果知道，请列举您认为的主要污染来源：（1）工业废水（2）农业污染（3）生活污水（4）其他（请注明：_______）三、饮用水状况8. 您家中的饮用水来源是？（1）自来水（2）地下水（3）购买桶装水（4）其他（请注明：_______）9. 您对目前饮用水的水质满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您是否遇到过饮用水质量问题？（是/否）（1）是（2）否11. 如果遇到过，请描述您遇到的问题：（1）水色异常（2）水味异常（3）水质浑浊（4）有异味（5）其他（请注明：_______）四、水环境治理与保护12. 您认为康县水环境治理与保护工作取得哪些成效？（多选）（1）水污染源得到有效控制（2）水环境质量得到改善（3）饮用水安全保障水平提高（4）水生态保护与修复取得进展（5）其他（请注明：_______）13. 您认为康县水环境治理与保护工作还存在哪些问题？（多选）（1）水污染源控制不力（2）水环境质量改善不明显（3）饮用水安全保障水平有待提高（4）水生态保护与修复工作滞后（5）其他（请注明：_______）14. 您对康县水环境治理与保护工作有哪些建议？（请简要描述）五、其他15. 您是否愿意参与到康县水环境治理与保护工作中？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意16. 您认为康县水环境治理与保护工作需要政府、企业、社会公众等多方共同努力，您认为自己的作用是什么？（1）积极参与环保宣传（2）监督举报环境违法行为（3）节约用水、减少污染（4）其他（请注明：_______）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的支持与配合是我们工作的最大动力。
饮用水调查表
饮用水调查表第一篇：饮用水调查表尊敬的各位业主：您好！为了更好的为本小区业主提供服务，及时了解小区住户的饮用水相关信息，我管理处特制定了以下问卷调查表，感谢您从百忙之中完成我们的调查。
1、请问你喜欢什么样的饮水方式？□ 瓶装水□ 家用净水器□ 桶装水□ 烧自来水饮用2、你每天大概喝多少饮用水？□ 一杯□ 2-5杯□ 5杯以上3、你经常饮用桶装矿泉水还是纯净水？□ 矿泉水□ 纯净水□ 两者皆有□ 其它4、你家里几天喝一桶水？□ 三天□ 三－五天□ 一周5、市场上的桶装水各种各样，你最看重的是：□ 价格□ 品牌□ 质量□ 口感□ 送水的及时性□ 其它（请注明）6、你家中订桶装水的价格大概是：□ 6-10元□ 11-15元□ 16-25元□ 25元以上7、你家中常常选用几个牌子的桶装水？□1个□ 2-3个□ 3个以上8、请详细说明你选用的桶装水品牌？、、、。
9、你在选择桶装水时会不会查看供水方相关的合格证明文件？□ 会□不会10、你对目前的饮用水品牌满意吗？□ 满意□ 基本满意□ 正想更换品牌11、当一个新的品牌饮用水出现时，你会选择尝试吗？□ 会□ 不会□ 当别人说很好时会□ 肯定不会12、你目前采用的送水方式是：□ 自己打电话给送水个体户□ 自己搬运13、打电话定水后，你能接受的最长送水时间是多久？□ 15分钟以内□ 30分钟以内□ 60分钟以内14、你觉得目前的送水服务质量怎样？□ 满意□ 基本满意□ 不满意15、如果由物业提供送水服务，您会接受吗？□ 会□不会非常感谢您的配合，我们将整理信息，为您提供及时贴心的服务。
被调查人姓名房号联系电话社区管理处第二篇：生活饮用水调查表寿阳县生活饮用水供水情况调查表省（自治区、直辖市）地（市）县（市）乡镇村1、水源类型:地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□浅井□2、供水方式：集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□3、消毒方式：不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□4、消毒设备使用情况：无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□5、如果是集中式供水设施：建成时间：年月正式运营时间：年月总投资（万元）：其中中央投资（万元）：供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）：第三篇：生活饮用水卫生被监督单位信息调查表生活饮用水卫生被监督单位信息表被监督单位（个人）：地址：行政区域（归属区域）：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人二、单位类别1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□2、二次供水□3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□三、水源水类型1、地面水：江河□ 湖畔□ 水库□ 窑水□ 其他□2、地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□四、制水工艺（可多选）1、混凝沉淀□2、过滤□3、消毒□4、深度处理□5、特殊处理□五、消毒1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□2、加药方式：机械加药□ 人工加药□六、检验能力1、检验室：有□ 无□2、检验员数□□3、检验内容：感官性状和一般化学指标□ 细菌学指标□ 放射性指标□毒理学指标□4、可见项目□□项七、本生产经营状况1、营业□2、关闭□八、卫生许可情况1、卫生许可证号：2、新发变更延续注销日期：□□□□年□□月□□日报告单位（盖章）：报告单位负责人：报告人：报告日期：安宁区卫生监督所制第四篇：学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表附件1：学校个案调查表学校名称：联系电话：1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校）2、学校性质（1）公立（2）私立□3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□5、医疗机构执业许可证：1有 2无□6、在编校医人数：在编保健人员数：7、在校学生人数：寄宿学生人数：卫生室配置情况如果学校设置卫生室请填写下列内容：（一）卫生室用房配备情况：1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□（二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。