儿童社区获得性肺炎

铜绿假单胞杆菌肺炎21—28天左右，
支原体、嗜肺军团菌肺炎需21天或更长。
真菌性肺炎疗程1—2个月左右，治疗肺炎时勿过早停药，
也不可用药时间过长。
小儿重症肺炎

小儿重症肺炎是我国5岁以下儿 童死亡的主要原因，绝大多数死 于各种肺炎并发症
重症肺炎的诊断标准


（1）发热，体温>38.5°C，全身中 毒症状重，或有超高热 （2）呼吸极端困难，发绀明显，肺 罗音密集或有肺实变体征，X线示大 片阴影 （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、 微循环障碍、休克任何一项者 （4）并有脓胸、脓气胸或（和）败 血症、中毒性肠麻痹 （5）有多器官功能障碍者



发病机制

病原体直接作用 炎性介质作用 免疫反应
重症支原体肺炎治疗




抗感染 肾上腺皮质激素 免疫支持 气管镜灌洗 后期预防BO的治疗
④有并发症：如气胸、脓胸、胸腔积液等或肺外并发症；
⑤宿主的机体情况，如有各种高危因素存在； ⑥综合治疗措施是否到位
一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改 善后3—7天，疗程视不同病原、病情轻重程度以 及有无并发症等而异：
流感嗜血杆菌肺炎14—21天左右，
葡萄球菌肺炎疗程宜适当延长，平均28天左右，
疗效判定
一定要观察72h，一般病人发热、白细胞 增高及肺部罗音等症状要持续数日，甚至 持续1周左右，胸部X线改变恢复更慢 一般用药后3日内只要病情稳定或临床上 有好转迹象，如体温趋降，全身症状改善， 应视为有效，而不应急躁，盲目换药
疗效判定
3天以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和 治疗重新评价。抗生素治疗无效或病情进展恶化的原因 可能有以下几种情况： ①诊断错误，可能不是感染性疾病，或可能是特殊病原 感染，如结核、病毒、霉菌等； ②病原菌问题：混合感染、耐药菌株； ③治疗问题：不合理用药，或未针对性用药或呼吸道局 部药物浓度不足；
病例


入院查体：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻 扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率 38 次/分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和 皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。 呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及 干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动 正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。 辅助检查： ESR59mm/h 血常规：白细胞14.81×109/L 中性66.7％ 淋 巴23.4％ 血色素104g/L 血小板133×109/L CRP大于160mg/l，
根据临床特点可推测肺炎的病原

肺炎 的诊断不难, 难在病原的确 定，如何在无病原结果的情况下， 根据一些临床特点进行推测，对 临床抗生素的使用很有帮助。
英国儿童CAP诊断和治疗指南



年龄是病原体的良好提示 肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细菌 病原 年幼儿，病毒是常见的病原体 年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺 炎支原体和衣原体 8-40%的CAP是混合感染 14-35%的CAP为病毒 20-60%的CAP病原不明

该病人诊断、鉴别诊断？ 下一步化验、检查？
化验检查结果
胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，RBC×1012/L，WBC480×106/L，单核55%，多核 45%， 胸水生化： LDH1664.2IU/L，ADA37.5U/L， 总蛋白定量43g/L，糖2.60mmol/L 胸水支原体抗体测定：1：320 血支原体抗体1：320
治疗

治疗决策
首先要考虑患儿的年龄 临床与流行病学因素 胸部放射学检查结果





3周~3个月和5~15岁：大环内酯 类 脓毒血症：第二代或第三代头孢 菌素 耐甲氧西林金葡菌：应配伍使用 万古霉素（替考拉宁、利奈唑胺） 学龄期儿童如使用头孢菌素后肺 炎未得到改善，应加用大环内酯 类药物
儿童社区获得性肺炎
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP）

定义
指无明显免疫抑制患儿在医院外或 住院48小时内发生的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义的肺间质）炎症 严格地讲CAP患儿应是指未使用过 抗生素，在医院外获得的肺炎。

病因



细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、金葡菌等） 病毒（呼吸道合胞病毒，流感病 毒A、B，副流感病毒1、2、3， 腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒） 肺炎支原体 衣原体（肺炎衣原体、沙眼衣原 体）
巨细胞病毒 3周-3个月 沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒 副流感病毒3 肺炎链球菌 百日咳博德特菌属 金黄色葡萄球菌属 4个月- 4岁 呼吸道合胞病毒 副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌属 肺炎支原体 5-15岁 肺炎支原体
通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉
肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征
婴儿和儿童 喘鸣 体温＜38.5 三凹征明显 肺气肿 呼吸率正常或升高 肺气肿，斑片性肺不张，严重时肺叶不张
支原体肺炎的特征
学龄期儿童 多见 咳嗽、喘鸣 两个不一致 炎性指标多不增高 肺外表现多见 影像表现:肺间质、肺叶实变和肺门肿大 青霉素类及头孢类抗生素治疗无效
病原的标本获取及检测


1)痰、鼻咽分泌物，是最常用的检测 物（痰液细胞分析、合格下呼吸道分 泌物标准、化验单黏贴） 2) 肺穿刺获取标本是目前CAP 病原学 诊断的金标准 (3) 经纤维支气管镜获取标本是近年来 迅速发展的一种诊疗技术。支气管肺 泡灌洗液培养分离病原较以往的气管 抽吸分泌物培养阳性率高, 准确性好
肺炎链球菌
尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因
最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变
诊断

通常可依据临床和流行病学数据、 胸部X线检查及一些实验室检查 等推测肺炎的病因

不同病原CAP虽有些区别，但在 临床症状、体征上很难区分，一 些可资提示的特点
存在脓毒血症的症状体征（细菌性 肺炎） 局限性胸痛（细菌性肺炎） 喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣 原体） 结膜炎（<3月），（沙眼衣原体） 冬春流行季节（呼吸道合胞病毒）

（1）、（2）项为基本条件，再加上（3） ~（5）项中任何一项即为重症肺炎
病例

主诉：发热、咳嗽2周 现病史：入院前14天，患儿无明显诱因出现发热，体温 最高39.6℃，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒 战、抽搐，无流涕，自服“尼美舒利”可降至正常，但 仍发热，38－39℃，热峰2次/天，午后及夜间较高，入 院前10天于当地医院查血常规示血常规：白细胞 9.4×109/L 中性77％ 淋巴21％ 血色素90.2g/L 血小板 135×109/L，CRP80mg/l，ESR59mm/h，查胸片示右肺 下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，CT示右肺下叶见斑 片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液， 给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素,地塞米松 （用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断 高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊， 查血常规：白细胞14.81×109/L 中性66.7％ 淋巴23.4％ 血色素104g/L 血小板133×109/L,CRP大于160mg/l，胸 片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影， 右膈面右心缘消失，，印象为右肺野致密，右肺含气不 良，右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以“肺炎、胸腔积 液”收入院。 自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力， 大小便无明显异常。


在胸部X线表现和辅助检查方面 可供参考
实变性肺叶浸润，特别是大量的胸 膜渗出或任何实质性坏死（细菌性 肺炎） 白细胞计数、中性分类、CRP升高 （细菌性肺炎）

英国儿童CAP诊断和治疗指南

细菌性下呼吸道感染的特征
体温＞38.5 呼吸＞50次 三凹征 肺实变 无喘鸣

病毒性下呼吸道感染的特征
在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素
常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式 在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见 在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染
为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端
肺炎衣原体
由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎 发病的高峰年龄为出生后2- 7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎） 与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行 可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎 主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎 已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见
肺炎支原体：38.9% 肺炎衣原体：11.3% 军团菌：4.0%

结果
儿童鼻咽部三种常见病原 携带率
三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡它莫拉氏菌鼻咽携带率 细菌
肺炎链球 菌 流感嗜血 杆菌 卡它莫拉 氏菌
年代
00-03 00-03 02-03
病例数 分离株 携带率 (%)
4596 4687 1377 1178 1166 222 28.6 28.3 15.8




生后3周—通常与围生期的相关 感染有关 3周~3个月—沙眼衣原体 学龄前—病毒 5~15岁—肺炎支原体
表1儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因
年龄组和病因 出生-生后20 d B族链球菌
显著的临床特征
肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶
革兰阴性肠道细菌

英国胸科学会儿童CAP指南指出：
肺炎链球菌是儿童CAP最常见的细 菌病原 病毒病原在婴幼儿常见 年长儿的病原依次为：


肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原 体


近年，非典型病原体在CAP的地 位逐渐受到重视，甚至有报道其 发生率高于细菌感染 2005年全国22个城市36家医院共 595例CAP：
重症支原体肺炎的识别
病情重或有严重肺外并发症 单用大环内酯类抗生素治疗1周无反 应 炎性指标增高：CRP、PCT、LDH、SF、
D-dimer




病情超过6周仍迁延不愈
重症支原体肺炎表现
坏死性肺炎改变 肺大叶实变伴中—大量胸腔积液 影响呼吸功能或其他系统功能障 碍 合并闭塞性支气管炎 合并全身炎症反应综合症 对单一大环内酯类抗生素反应不 佳径给药，对于轻症， 在静脉给药5～7天以后，病情好转， 可用同一药物肌注或口服，继续巩固 治疗，称为序贯治疗。 重症患者：初始治疗选用抗菌谱广、 杀菌力强的药物，待病情控制或药敏 结果出来后选用较窄谱或较低档次的 药物继续治疗，称为降阶梯治疗。 如一个重症肺炎患儿有多脏器功能不 全或合并休克时，初始治疗时可用到 泰能或舒普深甚至可合用万古霉素， 待病情稳定（3～5天以后）可逐渐降 低用药档次。